Asian tausta ja lääketieteelliset arviot

1. A on vuonna 1946 syntynyt yrittäjä, joka on 12.4.1999 hypännyt traktorin istuimelta maahan nyrjäyttäen vasemman nilkkansa. Lääkäriin A on mennyt 16.4.1999. Tuolloin otetussa röntgenkuvassa ei ole todettu traumaattisia luustomuutoksia. A:n on mainittu loukanneen vasemman säären etualaosan noin kolme viikkoa aikaisemmin, ja sääressä olleesta haavasta alaspäin sääressä on havaittu punoitusta ja turvotusta. Lisäksi A on ontunut ja nilkassa on ollut turvotusta. Hänet on otettu sairaalahoitoon alkavan ruusun vuoksi.

2. Jatkuvan kivun ja jalalla kävelyn vaikeuden vuoksi otetussa uudessa röntgenkuvassa on 12.5.1999 todettu vasemman jalan veneluu kokonaan hajonneeksi niin, että sen kappaleet olivat siirtyneet pois sijoiltaan. Koko keskijalka oli romahtanut aiheuttaen niin sanotun Charcot'n keinumaisen jalkaterän kehittymisen.

3. Esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella A on sairastanut sokeritautia vuodesta 1983 alkaen ja siihen liittyvänä sairautena hänellä on todettu vuonna 1997 hermorappeuma eli neuropatia.

4. Eräät A:ta hoitaneista lääkäreistä ovat katsoneet veneluun luhistumisen liittyneen A:n diabeettiseen neuropatiaan, joskin jalkaterä oli alun perin vammautunut tapaturmassa. Heidän mukaansa kyseessä on tyypillinen posttraumaattinen ja diabeteksen yhteydessä aiheutunut Charcot-vaurio. Eräät lausunnon antaneista lääkäreistä ovat puolestaan katsoneet, että kyseinen traumamekanismi on ollut tarpeeksi voimakas saamaan aikaan veneluun murtuman, ja pitäneet lopputuloksena ollutta A:n jalan vammaa tapaturman seurauksena. Eräs lääkäri on lausunnossaan pitänyt mitä todennäköisimpänä, että A:lle oli tapaturman seurauksena syntynyt veneluun murtuma, mutta että se oli 16.4.1999 jäänyt riittämättömän röntgenkuvauksen vuoksi havaitsematta. Tästä puolestaan oli seurannut, että A oli saanut väärät hoito-ohjeet. Häntä oli nimenomaan kehotettu varaamaan jalkaan kivusta huolimatta. Veneluun murtuman yhteydessä varaamattomuusaika oli joka tapauksessa 4 - 8 viikkoa.

5. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen pysyvä asiantuntija, lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti X on todennut lausunnossaan, että A:n jalkaterän tilan on aiheuttanut kolme eri tekijää eli tapaturma, sokeritautiin liittyvä hermon rappeutuma ja diagnoosin viivästyminen. Lausunnon mukaan vammamekanismi tapaturman yhteydessä on ollut voimakas ja riittävä aiheuttamaan veneluun murtuman. Jalkaterän murtuman diagnoosi oli kuitenkin viivästynyt. A:n hakeuduttua lääkäriin tapaturman jälkeen 16.4.1999 jalka oli kyllä kuvattu, mutta niin puutteellisesti, ettei murtunut veneluu näkynyt. Lausunnossa todetaan, että jos murtuma olisi huomattu heti ensimmäisellä lääkärikäynnillä, olisi se todennäköisesti pystytty hoitamaan menestyksellisesti. Jalassa ollut tulehdus oli osaltaan vaikeuttanut murtuman diagnosointia. Sokeritaudista johtuvan hermorappeuman vuoksi jalka ei ollut tuntunut niin kipeältä ja aristavalta kuin se olisi ollut muutoin. Myöhemmässä 12.5.1999 otetussa röntgenkuvassa koko veneluun oli todettu hajonneen ja sen kappaleiden siirtyneen pois paikoiltaan.

A oli ehtinyt neljän viikon aikana astua veneluun täysin hajalle ja koko keskijalka oli romahtanut aiheuttaen tyypillisen keinujalkaterän. Tällöin jalkaterän korjaustoimet olivat mahdottomia.

6. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on lausunnossaan pitänyt todennäköisenä, että A:lla todettu vasemman jalan veneluun murtuma ja Charcot-nivelen kehittyminen ovat hänelle 12.4.1999 sattuneen tapaturman seurausta.

Korkeimman oikeuden arviointi asiassa

A:n vammaan johtaneet syyt

7. Esitettyjen lääketieteellisten lausuntojen perusteella Korkein oikeus katsoo selvitetyksi, että A:lle on tapaturman yhteydessä aiheutunut jalkaterän veneluun murtuma. Se oli jäänyt kuitenkin ensimmäisen lääkärissä käynnin yhteydessä havaitsematta puutteellisen röntgenkuvauksen vuoksi. Koska murtumaa ei tuolloin ollut havaittu, A:lle oli annettu jalan tosiasialliseen tilaan nähden vääränlaiset käyttäytymisohjeet. Jalalle ei olisi saanut varata, mutta A:ta oli kehotettu niin tekemään, vaikka se olisi kivuliastakin. Siinä vaiheessa, kun murtuma havaittiin, veneluu oli pirstoutunut ja jalkaterä luhistunut niin, etteivät korjaavat toimenpiteet ole enää mahdollisia.

8. Jos veneluun murtuminen olisi havaittu ajoissa ja ryhdytty asianmukaisiin hoitotoimenpiteisiin, jalassa nyt olevat vammat olisivat todennäköisesti jääneet syntymättä. Jalassa ollut tulehdus ja sokeritaudista johtuva hermorappeuma ovat lääkärinlausuntojen perusteella voineet osaltaan myötävaikuttaa murtuman diagnoosin viivästymiseen. Olennaisimpana syynä siihen, että alkuperäinen veneluun murtuminen on johtanut edellä kuvatun pysyvän vamman syntymiseen, on kuitenkin ollut ensi vaiheen puutteellisesta röntgenkuvauksesta seurannut diagnoosin ja ohjeiden virheellisyys.

Kysymyksenasettelu

9. Tässä asiassa on ratkaistavana, voidaanko A:lle aiheutuneen veneluun pirstoutuman ja jalkaterään syntyneen Charcot- nivelkehityksen katsoa olevan sellaisessa syy-yhteydessä tapaturmaan, että niiden perusteella on suoritettava korvausta tapaturmavakuutuksesta. Edellä kohdissa 7 - 8 esitetyn perusteella tapaturma on ollut A:lle aiheutuneen jalkavamman alkusyy, mutta veneluun pirstoutuminen ja jalkaterään syntynyt Charcot-nivelkehitys luustomuutoksineen on pääosin johtunut siitä, että alkuperäistä vammaa hoidettaessa murtuman jäätyä havaitsematta annetut ohjeet ja hoito ovat olleet virheellisiä. Näin ollen kysymys on erityisesti siitä, mikä oikeudellinen merkitys viimeksi mainitulla seikalla on tapaturmavakuutuslain ja sen edellyttämän syy-yhteysarvioinnin kannalta.

Yleisiä näkökohtia

10. Tapaturmavakuutuslain nojalla on tarkoitus korvata tapaturmaperäisistä syistä aiheutuvat henkilövahingot, kun taas epäasianmukaisesta hoidosta johtuvien vahinkojen korvaamista varten on potilasvahinkolailla luotu oma lakisääteinen korvausjärjestelmänsä. Virheellisen hoidon riski voidaan nähdä tapaturmariskistä erillisenä, ja tältä pohjalta virheellisen hoidon seurausten voitaisiin päätellä jäävän tapaturmavakuutuksesta korvattavan vahingon ulkopuolelle. Kysymys on toisin sanoen siitä, tulisiko tapaturmavakuutuslakia sovellettaessa katsoa oikeudellisesti merkityksellisen syy-yhteyden tapaturman ja vamman välillä katkenneen, jos tapaturma on ollut vammaan johtaneen tapahtumaketjun alkusyynä, mutta syntyneen vamman voidaan todeta aiheutuneen tapaturman jälkeisen hoidon yhteydessä tapahtuneesta virheestä.

11. Vakuutetun näkökulmasta voidaan pitää perusteltuna, ettei tapaturman jälkeinen korvausten saaminen ratkaisevasti riipu edellä mainitusta riskien erottelusta ja siitä, miten selkeästi ja missä vaiheessa mahdollisen virheellisen hoidon osuus asiassa ilmenee. Tämä puhuu sen puolesta, että tapaturmavakuutuslain mukaisessa arvioinnissa oikeudellisesti merkityksellinen syy-yhteys ei katkea sellaisin vaikutuksin, että tapaturmassa loukkaantuneen vakuutetun virheellisen hoidon seuraukset jäisivät tapaturmavakuutuslain nojalla korvattaviksi tulevien vahinkojen ulkopuolelle.

12. Samalla on kuitenkin aihetta kiinnittää huomiota myös korvausjärjestelmien suhteeseen ja erilaisiin vahinkoriskeihin perustuvan vastuun kanavoitumiseen. Tältä osin voidaan havaita, että potilasvahinkolaissa tarkoitetun vahingon sattuessa vahingonkärsijällä itsellään on tuon lain 8 §:stä (879/1998) ilmenevin tavoin mahdollisuus ensisijaisesti vaatia korvausta potilasvahinkolain nojalla riippumatta siitä, onko korvauksen hakijalla muulla perusteella oikeus vastaaviin korvauksiin tai etuuksiin saman vahinkotapahtuman osalta. Potilasvahinkolain 9 a §:n 1 momentissa (879/1998) on säännös sen varalta, että vakuutuslaitos suorittaa tapaturmavakuutuslain nojalla korvausta sellaisesta vahingosta, jota potilasvahinkolaki koskee. Säännöksen mukaan tapaturmavakuutuslaitoksella on oikeus saada takaisin se osuus korvauksista, johon vahingonkärsineellä olisi potilasvahinkolain nojalla ilmeisen selvästi ollut oikeus. Viimeksi mainitulla säännöksellä on siten nimenomaisesti järjestetty korvausvastuun lopullinen jakautuminen mainittujen vakuutusjärjestelmien kesken.

Syy-yhteyden arviointi tapaturmavakuutuslain kannalta

13. Tapaturmavakuutuslain soveltamiskäytännössä tapaturmaa hoidettaessa syntyneiden komplikaatioiden on katsottu aiheutuneen tapaturmasta ja kuuluvan tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavien vahinkojen piiriin (KKO 1991:59). Vaikka nyt käsiteltävässä tapauksessa on käsillä tilanne, jossa tapaturman jälkeisen hoidon virheellisyys on vaikuttanut nyt kysymyksessä olevien vammojen syntymiseen, Korkein oikeus edellä esitetyn perusteella katsoo, ettei syy-yhteyden oikeudellisessa arvioinnissa ole aihetta päätyä toisenlaiseen tulokseen.

14. Näin ollen A:lla todettu vasemman jalan veneluun murtuma sekä myös veneluun pirstoutuminen ja jalkaterässä ilmennyt Charcot'n nivelkehitys ovat seurausta häntä kohdanneesta tapaturmasta.