Hämeenlinnan hallinto-oikeus 11.10.2013 nro 13/0614/3

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän valtuusto on 28.11.2011 (§ 23) päättänyt

- hyväksyä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin vuosien 2012 - 2014 toiminta- ja taloussuunnitelman ja vuoden 2012 talousarvion sekä Kuvantamiskeskus- ja apteekkiliikelaitoksen vuosien 2012 - 2014 toiminta- ja taloussuunnitelman ja vuoden 2012 talousarvion;

- että potilaskohtaisen kalliin hoidon tasausraja on 60 000 euroa vuodessa tasausjärjestelmän perustuessa potilaskohtaiseen laskutukseen kalenterivuoden aikana;

- että jäsenkunnilta kannetaan 40 euron suuruinen kalliin hoidon tasausmaksu ja 15,30 euron suuruinen asukaskohtainen erityisvelvoitemaksu;

- että siirtoviivemaksun perimistä vuonna 2012 jatketaan vuonna 2011 noudatettujen kriteerien mukaisesti, ja

- että jäsenkuntien peruspääomaosuuksille suoritetaan korkoa 2,5 prosenttia.

Tampereen kaupunginhallitus on vaatinut, että Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän valtuuston päätös kumotaan siltä osin kuin siinä on päätetty siirtoviivemaksun perimisen jatkamisesta vuonna 2012 vuonna 2011 noudatettujen kriteerien mukaisesti.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän valtuustolla ei ole ollut oikeutta päättää jäsenkunnilta perittävästä siirtoviivemaksusta, koska siirtoviivemaksu ei perustu lakiin eikä siitä ole nimenomaista määräystä kuntayhtymän perussopimuksessa. Koska potilaasta erikoissairaanhoidon tarpeen päätyttyä perittävä siirtoviivemaksu käytännössä määräytyy jäsenkunnille eri perusteiden mukaan, päätös on hallinnon oikeusperiaatteiden vastaisena lainvastainen.

Kuntayhtymän perussopimuksessa ei ole nimenomaista määräystä oikeudesta periä siirtoviivemaksua tai muutakaan rangaistuksenluonteista maksua. Siirtoviivemaksu ei ole kuntayhtymän palvelusta perittävä maksu vaan sakon luonteinen maksu, jota peritään kolmantena päivänä siitä lukien, kun hoitava lääkäri on tehnyt päätöksen potilaan siirtämisestä jatkohoitoon terveyskeskukseen ja jatkohoitopaikkaan on asiasta ilmoitettu.

Siirtoviivemaksun periminen poikkeaa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hallituksen 20.6.2011 § 93 vuoden 2012 hinnaston hyväksymistä koskevassa päätöksessä mainitusta ja perussopimuksen edellyttämästä omakustannusperiaatteesta. Siirtoviivemaksun hinnaksi on valituksenalaisella päätöksellä vahvistettu kaavamaisesti asianomaisen sairaalan tai terveydenhuoltoalueen erikoisalan/klinikan vuodeosastohoidon alimman hintaluokan mukainen maksu kaksinkertaisena. Kaavamaisesti vahvistettu hinta ei perustu kustannuksiin.

Siirtoviivemaksun määräytymisperiaate on epätasa-arvoinen, koska Tampereen yliopistollisen sairaalan hoitopäivän hinta on korkeampi kuin aluesairaaloissa. Tampereen kaupunki joutuu maksamaan huomattavasti kalliimpaa siirtoviivemaksua kuin aluesairaaloiden jäsenkunnat. Siirtoviivemaku sisätautien osalta vuoden 2012 hinnaston perusteella on osalle kunnista 880 euroa hoitopäivältä ja osalle 500 euroa hoitopäivältä.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallitus on antanut valtuuston puolesta lausunnon ja vaatinut, että valitus hylätään.

Tampereen kaupunginhallitus on antanut selityksen.

Hämeenlinnan hallinto-oikeus on hylännyt Tampereen kaupungin valituksen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän valtuuston päätöksestä.

Hallinto-oikeus on perustellut ratkaisuaan seuraavasti:

Valtuuston toimivaltaa koskeva valitusperuste

Kuntalain 13 §:n 2 momentin 4 kohdan mukaan kunnanvaltuuston tulee päättää kunnan palveluista ja muista suoritteista perittävien maksujen yleisistä perusteista. Kuntalain 86 §:n 1 momentin mukaan kuntayhtymästä on soveltuvin osin voimassa, mitä kunnasta kyseisessä lainkohdassa säädetään.

Kuntalain 78 §:n 1 momentin mukaan kuntayhtymä perustetaan kuntien välisellä valtuustojen hyväksymällä sopimuksella (perussopimus). Perussopimuksessa on mainittava kuntayhtymän nimi, kotipaikka, jäsenkunnat ja tehtävät. Kuntayhtymän nimessä tulee olla sana "kunta­yhtymä".

Pykälän 3 momentin mukaan perussopimuksessa on sovittava:

1) tavasta, jolla kuntayhtymän päätöksenteko järjestetään;

2) kuntayhtymän toimielinten jäsenten tai yhtymäkokousedustajien lukumäärästä ja äänivallan perusteista;

3) mahdollisen yhtymäkokouksen tehtävistä ja toimivallasta;

4) siitä, mikä kuntayhtymän toimielin valvoo kuntayhtymän etua, edustaa kuntayhtymää ja tekee sen puolesta sopimukset sekä millä tavoin oikeudesta kuntayhtymän nimen kirjoittamiseen päätetään;

5) jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista;

6) kuntayhtymästä eroavan jäsenkunnan ja toimintaa jatkavien jäsenkuntien asemasta;

7) kuntayhtymän hallinnon ja talouden tarkastuksesta; sekä

8) siitä, miten kuntayhtymä puretaan ja loppuselvitys suoritetaan.

Kuntalain 81 §:n mukaan kuntayhtymän päätösvaltaa käyttävät jäsenkunnat yhtymäkokouksessa tai päätösvaltaa käyttää perussopimuksessa määrätty jäsenkuntien valitsema toimielin.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän 1.1.2010 hyväksytyn perussopimuksen 3 §:n 1 momentin mukaan kuntayhtymän tehtävänä on palveluyhteisönä toteuttaa laissa säädetty ja palvelusopimuksissa sovittu erikoissairaanhoito sekä huolehtia yliopistolliselle sairaalalle laissa säädetyistä muista tehtävistä.

Perussopimuksen 3 §:n 4 momentin mukaan tehtävänsä toteuttamiseksi kuntayhtymä omistaa ja hallitsee Tampereen yliopistollista sairaalaa ja alueellisen vastuun periaatteella toimivia Valkeakosken aluesairaalaa, Vammalan aluesairaalaa ja Ylä-Pirkanmaan terveydenhuoltoalueen toimintayksikköä.

Perussopimuksen 17 §:n 3 momentin mukaan kuntayhtymän 3 §:n 1 momentissa tarkoitetuista palveluista ja niiden sisällöstä sekä hinnoista päättää kuntayhtymän hallitus. Hinnoitteluperusteista päättää kuntayhtymän valtuusto.

Saman pykälän 4 momentissa on määräykset palveluiden laskuttamisesta jäsenkunnilta.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallituksen 19.12.2011 hyväksymän hinnaston, joka koskee asiakkaina olevilta jäsenkunnilta perittäviä maksuja, mukaan potilaan jatkohoidon viivästymismaksuna (odotusmaksu) peritään kaksinkertainen hoitopäivän hinta (= yksikön halvin hoitopäivähinta) potilaasta, joka odottaa jatkohoitopaikkaa. Viivästysmaksua aletaan periä ilmoituksen jälkeen kolmannesta päivästä.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän perussopimuksen mukaan kuntayhtymän valtuusto päättää kuntayhtymän tuottamien palveluiden hinnoitteluperusteista. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän jäsenkunnat ovat perussopimuksen hyväksyessään siten hyväksyneet, että hinnoitteluperusteita ei kirjata tyhjentävästi perussopimukseen, vaan kuntayhtymän valtuustolle on annettu toimivalta määritellä hinnoitteluperusteet. Kuntayhtymän valtuustolla on perussopimuksen sisältö huomioon ottaen harkintavalta päättää siitä, periikö kuntayhtymä siirtoviivemaksua. Lainsäädännössä eikä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän perussopimuksessa edellytetä, että jäsenkuntien kuntayhtymälle maksettavien suoritemaksujen olisi perustuttava omakustannushintaan. Kuntayhtymän valtuusto on siten voinut päättää, että potilaan jatkohoidon viivästymismaksu on muu kuin omakustannushinta. Hinnoitteluperuste on kuitenkin määriteltävä siten, että yhdenvertaisuusperiaatetta ei loukata.

Yhdenvertaisuuden loukkaamista koskeva valitusperuste

Hallintolain 6 §:n mukaan viranomaisen on kohdeltava hallinnossa asioivia tasapuolisesti sekä käytettävä toimivaltaansa yksinomaan lain mukaan hyväksyttäviin tarkoituksiin. Viranomaisen toimien on oltava puolueettomia ja oikeassa suhteessa tavoiteltuun päämäärään nähden. Niiden on suojattava oikeusjärjestyksen perusteella oikeutettuja odotuksia.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hallituksen hyväksymästä hinnastosta ilmenee, että sairaalojen halvimmat hoitopäivähinnat vaihtelevat yksiköittäin. Asiakirjoista ilmenee edelleen, että Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kaikilta jäsenkunnilta on vuonna 2011 laskutettu niin Tampereen yliopistollisen sairaalan kuin yhden tai useamman muunkin yksikön hoitopäiviä.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän lausunnon mukaan Tampereen kaupunki tuottaa omissa yksiköissään erikoissairaanhoitoa, minkä johdosta Tampereella ei ole tarvetta käyttää aluesairaalatasoisia palveluja samalla tavalla kuin muilla jäsenkunnilla. Lausunnon mukaan siirtoviivemaksu on maksu suoritteesta, joka tuottajalle syntyy, kun kotiutettavaksi valmis potilas odottaa jatkohoitoon siirtymistä erikoissairaanhoidon vuodepaikalla. Siirtoviivepaikalla olevat potilaat vievät paikan hoitoa tarvitsevilta muiden kuntien asukkailta, jolloin hoidon viivästyessä siitä aiheutuvat kulut kasvavat.

Valituksenalaisen kuntayhtymän valtuuston päätöksen hinnoitteluperusteen mukaan potilaan jatkohoidon viivästysmaksun suuruuteen vaikuttaa se, missä kuntayhtymän yksikössä potilasta hoidetaan. Maksun suuruus ei ole riippuvainen potilaan jäsenkunnasta, vaan siitä missä kuntayhtymän yksikössä hän odottaa jatkohoitopaikkaa. Vaikka eri jäsenkuntien asukkaat ohjautuvat käytännössä käyttämään eri yksiköiden palveluita, jatkohoidon viivästysmaksun hinnoitteluperusteen ei ole katsottava rikkovan kuntayhtymän jäsenkuntien yhdenvertaisuutta.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän valtuusto ei ole ylittänyt toimivaltaansa eikä päätös ole muutoinkaan lainvastainen valituksessa esitetyillä perusteilla.

Hallinto-oikeuden soveltamat oikeusohjeet

Perusteluissa mainitut

Erikoissairaanhoitolaki 3 §

Kuntalaki 90 §

Asian ovat ratkaisseet hallinto-oikeuden jäsenet Maija-Liisa Marttila, Reima Nieminen ja Jussi-Pekka Lajunen. Esittelijä Anneli Aura.

Tampereen kaupunginhallitus on valituksessaan vaatinut, että Hämeenlinnan hallinto-oikeuden päätös ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän valtuuston päätös kumotaan siltä osin kuin siinä on päätetty siirtoviivemaksun perimisen jatkamisesta vuonna 2012 vuonna 2011 noudatettujen kriteerien mukaisesti.

Kaupunginhallitus on esittänyt vaatimuksensa tueksi muun ohella seuraavaa:

Perussopimuksen vastaisuus

Kuntalain 78 §:n 1 momentin mukaan kuntayhtymät perustetaan kuntien välisellä valtuustojen hyväksymällä sopimuksella (perussopimus). Pykälän 3 momentin 5 kohdan mukaan perussopimuksessa on sovittava jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista. Kuntalain 83 §:n mukaan kuntayhtymän sellaisten menojen rahoituksesta, joita ei muuten saada katetuiksi, vastaavat jäsenkunnat siten kuin kuntien välisestä vastuunjaosta on perussopimuksessa sovittu.

Perussopimuksen 5 §:n 5 momentin mukaan jäsenkunnan osuus kuntayhtymän varoihin sekä vastuu veloista ja velvoitteista määräytyvät peruspääomaosuuksien suhteessa.

Perussopimuksen 17 §:n 3 momentin mukaan kuntayhtymän 3 §:n 1 momentissa tarkoitetuista (laissa säädetty ja palvelusopimuksissa sovittu erikoissairaanhoito sekä yliopistollisille sairaalalle laissa säädetyt tehtävät) palveluista ja niiden sisällöstä sekä hinnoista päättää kuntayhtymän hallitus. Hinnoitteluperusteista päättää kuntayhtymän valtuusto. Perussopimuksen 20 §:ssä on sovittu erikoissairaanhoitolain 56 a §:n tarkoittamien jäsenkunnalle aiheutuvien poikkeuksellisen suurten potilaskohtaisten kustannuksien tasaamiseksi perittävästä maksusta. Perussopimuksen 21 §:ssä on sovittu erityisvelvoitteista aiheutuvien kustannuksien kattamiseksi jäsenkunnilta perittävästä asukaslukuun perustuvasta maksusta. Siirtoviivemaksu ei ole kumpaakaan edellä tarkoitetuista maksuista.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän valtuustolla ei ole oikeutta päättää jäsenkunnilta perittävästä siirtoviivemaksusta ilman lain tai perussopimuksen nimenomaista määräystä. Kuntayhtymän perussopimuksessa ei ole nimenomaista määräystä oikeudesta periä siirtoviivemaksua tai muutakaan hallinnollisen rangaistuksen luonteista maksua. Siirtoviivemaksu ei ole kuntayhtymän palvelusta perittävä maksu, vaan sakon luonteinen maksu.

Kuntayhtymän valtuusto ei ole tehnyt päätöstä hinnoitteluperiaatteista. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hallitus on 20.6.2011 (§ 93) hyväksynyt hinnaston vuodelle 2012. Päätöksen mukaan vuonna 2012 palvelut erikoissairaanhoidon osalta on hinnoiteltu omakustannusperiaatteella ottaen huomioon asetetut tulostavoitteet.

Siirtoviivemaksun periminen poikkeaa hallituksen päätöksessä mainitusta ja jäsenkuntien perussopimusta solmittaessa edellyttämästä omakustannusperiaatteesta. Nyt kysymyksessä olevan siirtoviivemaksun hinnaksi on vahvistettu kaavamaisesti asianomaisen sairaalan tai terveydenhuoltoalueen erikoisalan / klinikan vuodeosastohoidon alimman hintaluokan mukainen maksu kaksinkertaisena. Tällä tavoin kaavamaisesti vahvistettu hinta ei perustu kustannuksiin.

Hallinto-oikeus on päätöksessään katsonut, että Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän jäsenkunnat ovat perussopimuksen hyväksyessään hyväksyneet, että hinnoitteluperusteita ei kirjata tyhjentävästi perussopimukseen.

Kuntaliiton malliperussopimuksessa ja yleiskirjeessä 20/80/99 on todettu, että "kuntayhtymien tuottamien palveluiden ja tavaroiden osalta olisi pyrittävä niiden tuotteistamiseen. Jäsenkuntien laskutuksen perustana olisivat tällöin tuotekohtaiset kustannukset. Suoritteiden hinnoittelu edel­lyttää kustannuslaskentaa. Suoritehinnoittelun perustana on omakustannushinta."

Omakustannushinnoittelulla on ollut perustansa myös lainsäädännössä. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntainliiton perussääntöä vuonna 1991 laadittaessa voimassa olleen erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 51 §:n mukaan jäsenkuntien maksuosuudet sairaanhoitopiirin kuntainliiton käyttömenoihin ovat perustuneet kunnasta olevien potilaiden asianomaisen sairaalan tai toimintayksikön käyttöön.

Sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuusjärjestelmää uudistettaessa erikoissairaanhoitolaista on kumottu säännökset kuntien maksuosuuksista sairaanhoitopiirin pääoma- ja käyttömenoihin. Hallituksen esityksessä sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelua ja valtionosuutta koskevan lainsäädännön uudistamisesta (HE 216/1991 vp) on erikoissairaanhoitolakia koskevissa yksityiskohtaisissa perusteluissa 47 §:n kohdalla todettu, että säännökset katsotaan tarpeettomiksi, "koska kunnallislain 124 §:n mukaan kuntainliiton johtosäännössä on aina oltava määräykset jäsenkuntien osuudesta kuntainliiton varoihin ja vastuusta sen veloista sekä kuntainliiton taloudesta ja niistä perusteista, joiden mukaan menojen suorittamiseksi tarvittavat määrät peritään jäsenkunnilta niiden maksuosuuksina".

Tämän jälkeenkin omakustannusperiaate on ollut kirjattuna kansanterveyslain 22 §:ään ja erikoissairaanhoitolain 14 ja 43 §:ään aina siihen asti, kunnes sääntely on siirretty 1.5.2011 voimaan tulleeseen terveydenhuoltolakiin. Terveydenhuoltolain 58 §:n mukaan potilaan kotikunnan maksaman korvauksen tulee perustua tuotteistukseen tai tuotehintaan, jolla terveydenhuollon toimintayksikkö seuraa omaa toimintaansa taikka jolla kuntayhtymä laskuttaa jäsenkuntiansa.

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri on myös vakiintuneesti noudattanut jäsenkunnilta laskutettavien palvelujen hinnoittelussa omakustannusperiaatetta. Tampereen kaupunginvaltuuston päätöksen 21.6.1995 (§ 161) esittelytekstistä ilmenee, että sairaanhoitopiirin hallituksen 11.4.1995 pöytäkirjassa on todettu perussopimuksen 26 §:n pohjalta määräytyvien kiinteiden palvelumaksujen vastaavan palvelujen tuottamisesta johtuvia todellisia käyttökustannuksia hoitopäivää, käyntikertaa taikka toimenpidettä kohti. Lisäksi pöytäkirjanotteessa todetaan, että palvelut annetaan perussopimuksen mukaan kaikille kunnille yhdenmukaisin ehdoin. Todellisia kustannuksia laskettaessa otetaan huomioon kaikki asianomaisen palvelun tuottamisesta aiheutuvat käyttömenot ja -tulot (ei pääomakustannuksia).

Tämän perussopimustekstin Tampereen kaupunki on hyväksynyt päätöksellään 21.6.1995. Muita hinnoitteluperusteita perussopimuksessa ei ole erikseen otettu huomioon lukuun ottamatta erikoissairaanhoitolakiin perustuvaa potilaskohtaisten kustannusten tasaamista sekä erityisvelvoitteiden kattamista koskevia maksuja.

Oikeuskirjallisuudessa (Arno Hannus - Pekka Hallberg: Kuntalaki, 3. laitos, Porvoo 2000, s. 528) on katsottu, että kuntayhtymä ei saa periä jäsenkunniltaan muita maksuja kuin niitä, jotka lain mukaan voidaan periä tai jotka kuntayhtymän jäsenkunnat ovat perussopimuksessa hyväksyneet heiltä perittäväksi. Kuntayhtymän valtuuston päätös ei riitä jäsenkunnilta perittävien maksujen perusteeksi. Myös uudemmassa kirjallisuudessa (Heikki Harjula - Kari Prättälä: Kuntalaki - Tausta ja tulkinnat, 8. uudistettu painos, Liettua 2012, s. 668 - 669 ja Arno Hannus - Pekka Hallberg - Anne E. Niemi: Kuntalaki, 4. uudistettu painos, Juva 2009) on katsottu, että kunnilta ei saa periä maksuja, joista perussopimuksessa ei ole sovittu ja että suoritteiden hinnoittelun perusteena on omakustannushinta.

Suomen Kuntaliitto on Rauman kaupungille antamassaan lausunnossa 9.6.2009 todennut näkemyksenään, että kuntainliittojärjestelmää koskeva oikeuskäytäntö (KHO 1976 A II 33, KHO 1985 II 56, KHO 1957 II 363, KHO 1962 II 719 ja KHO 1983 II 34) osoittaa, ettei liittovaltuustolla ollut päätösvaltaa periä jäsenkunnilta sellaisia maksuja, joista ei ollut määrätty perussäännössä. Kuntainliittojärjestelmää koskevaa oikeuskäytäntöä voidaan edelleen pitää perustana, kun arvioidaan ja tulkitaan perussopimuksessa sovittavien ja valtuuston päätösvaltaan kuuluvien asioiden sisältöä.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin jäsenkunnat ovat sitoutuneet perussopimukseen aikana, jolloin omakustannusperiaate on ollut lainsäädäntöön kirjattuna. Vallitsevasta omakustannushinnoitteluperiaatteesta poikkeamisesta olisi tullut sopia jäsenkuntien kesken perussopimuksella kuntalain 79 §:n mukaisella tavalla. Kuntayhtymän talouden perusteiden on kohdeltava jäsenkuntia tasapuolisesti, eivätkä kuntayhtymä tai jotkin jäsenkunnat saa perusteettomasti hyötyä toisten jäsenkuntien kustannuksella (Heikki Harjula - Kari Prättälä: Kuntalaki - Tausta ja tulkinnat, 8. uudistettu painos, Liettua 2012, s. 669).

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ei ole selittänyt, mihin kustannusmuutoksiin siirtoviivemaksun kaksinkertainen hoitopäivän hinta perustuu sellaisen potilaan kohdalla, jolla erikoissairaanhoidon tarvetta ei enää ole. Potilas ei saa mitään erityiskohtelua, vaan hänen hoitonsa tulisi itse asiassa olla edullisempaa.

Siirtoviivemaksun perimiselle ei ole perustetta lainsäädännössä. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän jäsenkunnat eivät ole perussopimuksessa sopineet siirtoviivemaksujen perimisestä eivätkä sitoutuneet muuhun kuin kustannuslaskentaan perustuvaan palvelujen hinnoitteluun. Kuntayhtymän valtuustolla ei ole ollut oikeutta päättää jäsenkunnille määrättävistä sanktioista. Kuntayhtymän valtuusto on käyttänyt harkintavaltaansa väärin päättäessään yksipuolisesti hallinnollisen sakon luonteisen maksun perimisestä jäsenkunnilta.

Sairaanhoitopiirillä ei ole oikeutta tulkita perussopimusta laajentavasti omaksi edukseen siten, että se perii muita kuin palvelujen tuottamiseen perustuvia kustannuksia jäsenkunnilta rahoittaakseen toimintaansa. Tampereen kaupunki yhtyy Suomen Kuntaliiton lausunnossa esitettyyn näkemykseen siitä, että perussopimuksessa tulisi sopia selkeästi, mikäli jäsenkunnilta halutaan periä muita kuin palvelujen tuottamisesta aiheutuvia kustannuksia.

Yhdenvertaisuus- ja tarkoitussidonnaisuusperiaatteiden vastaisuus

Kun kyseessä on sairaanhoitopiirin yksipuolisesti jäsenkunnille määräämä siirtoviivemaksu, hallinnollisen rangaistuksen luonteinen maksu ei saa perustua erilaisiin määräytymisperiaatteisiin. Siirtoviivemaksun määräytymisperiaate kohtelee kuntayhtymän jäsenkuntia epätasa-arvoisesti, koska Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) hoitopäivän hintaa nostavat kalliit hoidot, joita ei aluesairaaloissa tehdä.

Tays:n aluesairaaloita kalliimman hoitopäivän hintaan vaikuttavat suurelta osin koko Pirkanmaan kuntien asukkaiden aiheuttamat kustannukset. Tämän vuoksi Tampere joutuu maksamaan huomattavasti kalliimpaa siirtoviivemaksua kuin aluesairaaloiden jäsenkunnat. Esimerkiksi vuoden 2012 hinnaston mukaan Tays:n sisätautien alin hoitopäivän hinta on 440 euroa, Valkeakoskella 284 euroa ja Vammalassa 250 euroa. Siirtoviivemaksu sisätautien osalta on siten osalle kunnista 880 euroa/hoitopäivä ja osalle 500 euroa/hoitopäivä.

Asiassa ei ole merkitystä sillä hallinto-oikeuden päätöksessään esiin tuomalla seikalla, että Tampereen kaupunki järjestää itse erikoissairaanhoitoa. Siirtoviivemaksua peritään Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hinnaston mukaan potilaista, jotka odottavat siirtoa erikoissairaanhoidon päättymisen jälkeen perusterveydenhuoltoon.

Siirtoviivemaksua ei pitäisi periä silloin, kun potilas siirtyy kunnan omalle erikoissairaanhoidon hoitopaikalle, mutta käytännössä sairaanhoitopiiri ei erittele tamperelaisten potilaiden osalta, tarvitseeko potilas hoitoa terveyskeskuksen vuodeosastolla vai erikoissairaanhoidossa. Osa potilaista siirtyy erikoissairaanhoitoon Hatanpään sairaalaan, joka on verrattavissa aluesairaaloihin.

Siirtoviivemaksua ei peritä Tays:sta aluesairaaloihin siirtyvistä potilaista, vaikka potilas joutuisi jonottamaan aluesairaalapaikkaa Tays:ssa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella on myös muita jäsenkuntia, jotka eivät ole aluesairaaloiden jäsenkuntia. Myös näille kunnille siirtoviivemaksu määräytyy Tays:n aluesairaaloita kalliimman hinnan mukaan.

Jäsenkunnilta perittävien maksujen tulisi perustua yhtenäisiin määräytymisperiaatteisiin koko sairaanhoitopiirin alueella. Koska potilaasta erikoissairaanhoidon päätyttyä perittävä siirtoviivemaksu käytännössä määräytyy jäsenkunnille eri perusteiden mukaan, päätös on myös yhdenvertaisuusperiaatteen vastaisena lainvastainen.

Kun siirtoviivemaksun määräytymisperusteeksi on otettu kaavamainen kaksinkertainen alimman hintaluokan vuodeosastohoidon maksu, joka ei perustu kustannuslaskentaan ja johtaa siihen, että osa jäsenkunnista maksaa kalliimpaa maksua kuin toiset, kuntayhtymän valtuusto on käyttänyt harkintavaltaansa muuhun kuin laissa säädettyjen ja palvelusopimuksissa sovittujen erikoissairaanhoidon palvelujen hinnoitteluun ja ylittänyt siten toimivaltansa.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallitus on antanut selityksen ja vaatinut, että valitus hylätään perusteettomana. Hallitus on uudistanut asiassa hallinto-oikeudelle lausumansa ja esittänyt lisäksi muun ohella seuraavaa:

Valituksessa on todettu, että Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ei ole selittä-nyt, mihin kustannusmuutoksiin siirtoviivemaksun kaksinkertainen hoitopäivän hinta perustuu sellaisen potilaan kohdalla, jolla erikoissairaanhoidon tarvetta ei enää ole. Potilas ei saa mitään erityiskohtelua, vaan hänen hoitonsa tulisi itse asiassa olla edullisempaa.

Kaupunginhallituksen mainitsemasta muusta "edullisemmasta" hoidosta ei ole sovittu perussopimuksessa eikä sen perusteella tehtävissä palvelusopimuksissa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin tehtävä on perussopimuksen mukaan palveluyhteisönä toteuttaa laissa säädetty ja palvelusopimuksissa sovittu erikoissairaanhoito sekä huolehtia yliopistolliselle sairaalalle laissa säädetyistä muista tehtävistä. Nämä sairaanhoitopiirin tehtävät on yhtäpitävästi myös Tampereen kaupunginhallitus todennut valituksessaan.

Perusterveydenhuoltoa ei ole sovittu toteutettavaksi sairaanhoitopiirin vuodeosastoilla ilman erillistä sopimusta. Jäsenkunnan jättäessä perusterveydenhuollon tarpeessa olevia potilaita odottamaan erikoissairaanhoidon vuodeosastoille, tarkoituksenmukainen, sovittu erikoissairaanhoito estyy tältä osin ja asianomainen kunta toimii vastoin palvelusopimusta.

Tästä aiheutuu kustannuksia sairaanhoitopiirille, joka kuitenkin on varannut muut tarvittavat resurssit erikoissairaanhoidon käyttöön, mutta ei pysty niitä täysimääräisesti hyödyntämään. Siirtoviivemaksu kattaa nä­mä jäsenkunnan menettelystä johtuvat sairaanhoitopiirin epäsuorat kustannukset. Sairaanhoitopiirin valtuusto on voinut määritellä hinnoitteluperusteen tällaiselle erikoissairaanhoidon osastopaikan tarpeettomalle käytölle. Tämän menettelyn oikeellisuuden hallinto-oikeus on päätöksessään todennut.

Sairaanhoitopiirin tuotteistuksessa kalliit hoidot on kohdennettu kalliisiin hoitopäiväluokkiin, kalliisiin avohoitokäyntiluokkiin sekä kalliisiin hoidon sisällön perusteella määriteltyihin hoito- ja toimenpidepaketteihin. Edellä mainittuja kalliin hoidon kattavia tuotteita ei ole käytetty määriteltäessä siirtoviivemaksun suuruutta.

Aluesairaaloilla ei ole omia jäsenkuntia, vaan kaikki kunnat ovat sairaanhoitopiirin jäsenkuntia. Kaikkien kuntien asukkaat voivat tarkoituksenmukaisesti käyttää kaikkien aluesairaaloiden palveluita, jos se hoidon porrastuksen ja sisällön perusteella on aiheellista. Näin ollen kaikkien piirin sairaaloiden siirtoviivemaksut kohdistuvat samansuuruisina kaikkiin jäsenkuntiin.

Käytännössä tamperelaisia potilaita on siirretty hoitoon myös aluesairaaloihin silloin, kun se hoidon sisältö huomioon ottaen on ollut perusteltua eikä Tampereen kaupunki ole osoittanut tarvittavaa jatkohoitopaikkaa. Kun potilaan jatkohoito Tays:sta siirryttäessä edellyttää erikoissairaanhoitoa, hoito voi tapahtua joko aluesairaalassa tai Hatanpään sairaalassa. Siirtoviiveet kertyvät potilaan odottaessa pääsyä Tampereen kaupungin perusterveydenhuollon tai sosiaalihuollon laitoksiin eivätkä potilaan siirtyessä erikoissairaanhoidon yksiköihin.

Sairaanhoitopiirin hinnoittelu, mukaan lukien hoitopäivähinnoittelu, perustuu kustannuslaskentaan. Kustannukset kohdistetaan kunnille myytäville palvelutuotteille. Palvelun hinta ei ole eikä voikaan olla potilaskohtainen. Kustannuslaskenta sisältää aina myös arvioon perustuvan komponentin jokaisessa yksittäisessä tuotteessa. Hinnoittelussa ei eritellä maksajia, vaan kaikille kunnille maksut ovat saman suuruisia saman sisältöisestä palvelusta. Kuntayhtymän valtuusto ei ole ylittänyt toimivaltaansa.

Tampereen kaupunginhallitus on antanut vastaselityksen.

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri on poikennut siirtoviivemaksun hinnoittelussa sen hallituksen päätöksessään 20.6.2011 (§ 93) mainitsemasta ja jäsenkuntien perussopimusta solmittaessa edellyttämästä omakustannusperiaatteesta. Kaavamaisesti vahvistettu kaksinkertainen sairaalan vuodeosastohoidon alimman hintaluokan mukainen maksu ei perustu todellisiin kustannuksiin, vaan on kokonaisuudessaan arvioon perustuvaa. Suoritteiden hinnoittelu edellyttää kustannuslaskentaa. Ilmeisesti siirtoviivepäivien osalta kustannuslaskentaa ei ole suoritettu, koska Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ei ole niitä koskevia kustannuksia osoittanut.

Siirtoviivemaksun tarkoituksena ei olekaan periä palvelun tuottamisesta aiheutuneita kustannuksia, vaan sanktiomaksulla ohjata jäsenkuntien toimintaa. Sairaanhoitopiirin potilaiden jatkohoitoon siirtämistä ja laskuttamista koskevassa ohjeessa käytetäänkin termiä "sakkomaksu" ja "viivästysmaksu". Tällaisen sanktion asettamisesta ei kuitenkaan perussopimuksessa ole sovittu.

Sairaanhoitopiiri on todennut, että siirtoviiveet kertyvät potilaan odottaessa pääsyä Tampereen kaupungin perusterveydenhuollon tai sosiaalihuollon laitoksiin eikä potilaan siirtyessä erikoissairaanhoidon yksiköihin. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perimiä siirtoviivemaksuja on syntynyt myös Hatanpään erikoissairaanhoitoon siirtoa odottavista potilaista. Samaan aikaan vastaavanlaisille hoitopaikoille Tays:sta aluesairaaloihin siirtyvistä potilaista ei peritä siirtoviivemaksuja. Sairaanhoitopiiri ei ole siirtoviivelaskutusten kirjausohjeessaan erotellut, mihin Tampereen sairaalayksikköön jonottavista potilaista siirtoviiveitä syntyy.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin valtuustolla ei ole ollut oikeutta päättää hinnoitteluperusteesta, joka ei perustu kustannuslaskentaan ja omakustannusperiaatteeseen ja jonka käyttäminen johtaa siihen, että osa jäsenkunnista maksaa kalliimpaa maksua kuin toiset.

Korkein hallinto-oikeus on tutkinut asian. Valitus hylätään. Hallinto-oikeuden päätöksen lopputulosta ei muuteta.

Sovellettavat oikeusohjeet

Kuntalain (365/1995) 13 §:n 2 momentin 4 kohdan mukaan kunnanvaltuuston tulee päättää kunnan palveluista ja muista suoritteista perittävien maksujen yleisistä perusteista. Kuntalain 86 §:n 1 momentin mukaan kuntayhtymästä on soveltuvin osin voimassa, mitä kunnasta kyseisessä lainkohdassa säädetään.

Kuntalain 78 §:n 1 momentin mukaan kuntayhtymä perustetaan kuntien välisellä valtuustojen hyväksymällä sopimuksella (perussopimus). Pykälän 3 momentin 5 kohdan mukaan perussopimuksessa on sovittava jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista.

Kuntalain 81 §:n mukaan kuntayhtymän päätösvaltaa käyttävät jäsenkunnat yhtymäkokouksessa tai päätösvaltaa käyttää perussopimuksessa määrätty jäsenkuntien valitsema toimielin.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän 1.1.2010 hyväksytyn perussopimuksen 3 §:n 1 momentin mukaan kuntayhtymän tehtävänä on palveluyhteisönä toteuttaa laissa säädetty ja palvelusopimuksissa sovittu erikoissairaanhoito sekä huolehtia yliopistolliselle sairaalalle laissa säädetyistä muista tehtävistä.

Perussopimuksen 3 §:n 4 momentin mukaan tehtävänsä toteuttamiseksi kuntayhtymä omistaa ja hallitsee Tampereen yliopistollista sairaalaa ja alueellisen vastuun periaatteella toimivia Valkeakosken aluesairaalaa, Vammalan aluesairaalaa ja Ylä-Pirkanmaan terveydenhuoltoalueen toimintayksikköä.

Perussopimuksen 17 §:n 1 momentin mukaan jäsenkunta ja kuntayhtymä sopivat vuosittain kuntayhtymän tuottamien palvelujen määrästä, laadusta ja järjestämistavasta seuraavan vuoden aikana. Palvelusopimus seuraavan vuoden palveluista on tehtävä viimeistään lokakuun loppuun mennessä. Pykälän 3 momentin mukaan kuntayhtymän 3 §:n 1 momentissa tarkoitetuista palveluista ja niiden sisällöstä sekä hinnoista päättää kuntayhtymän hallitus. Hinnoitteluperusteista päättää kuntayhtymän valtuusto.

Oikeudellinen arviointi

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän valtuusto on 28.11.2011 (§ 23) päättäessään Pirkanmaan sairaanhoitopiirin vuosien 2012 - 2014 toiminta- ja taloussuunnitelman ja vuoden 2012 talousarvion hyväksymisestä muun ohella päättänyt, että siirtoviivemaksun perimistä vuonna 2012 jatketaan vuonna 2011 noudatettujen kriteerien mukaisesti. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin vuosien 2012 - 2014 toiminta- ja taloussuunnitelmassa ja vuoden 2012 talousarviossa on todettu, että vuonna 2012 jäsenkunnilta peritään edelleen erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidosta siirtoviivemaksua, joka on asianomaisen sairaalan tai terveydenhuoltoalueen erikoisalan/klinikan vuodeosastohoidon alimman hintaluokan mukainen maksu kaksinkertaisena.

Siirtoviivemaksun perimisestä ei ole nimenomaisesti säädetty lailla. Kuntayhtymän valtuustolla on perussopimuksen 17 §:n 3 momentin nojalla kuitenkin ollut toimivalta päättää kuntayhtymän tuottamien palvelujen hinnoitteluperusteista, joita ei ole tyhjentävästi kirjattu perussopimukseen. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän jäsenkunnat ovat siten perussopimuksen hyväksyessään hyväksyneet, että kuntayhtymän valtuustolle annetaan toimivalta määritellä hinnoitteluperusteet. Kuntayhtymän valtuustolla on näin ollen perussopimuksen sisältö huomioon ottaen ollut harkintavalta päättää siitä, periikö kuntayhtymä siirtoviivemaksua niiden kustannusten kattamiseksi, joita sairaanhoitopiirille aiheutuu siitä, että jatkohoitopaikkaa odottavia potilaita pidetään tarpeettomasti erikoissairaanhoidon vuodeosastoilla.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän perussopimuksessa ei edellytetä, että jäsenkuntien kuntayhtymälle maksettavien suoritemaksujen olisi perustuttava omakustannushintaan, toisin kuin oli tapauksessa KHO 24.10.2012 taltionumero 2939, jossa jäsenkuntien kuntayhtymälle maksamien suoritemaksujen oli perussopimuksen mukaan perustuttava omakustannushintaan. Kuntayhtymän valtuuston päätös omakustannushintaan perustumattoman maksun perimisestä jäsenkunnalta ei ole perussopimuksen vastainen eikä siten valituksessa esitetyllä perusteella kuntalain 90 §:ssä tarkoitetulla tavalla lainvastainen.

Näillä perusteilla ja kun yhdenvertaisuuden loukkaamista koskevan valitusperusteen osalta otetaan huomioon edellä ilmenevät hallinto-oikeuden päätöksen perustelut ja perusteluissa mainittu oikeusohje sekä korkeimmassa hallinto-oikeudessa esitetyt vaatimukset ja asiassa saatu selvitys, hallinto-oikeuden päätöksen lopputuloksen muuttamiseen ei ole perusteita.

Asian ovat ratkaisseet presidentti Pekka Vihervuori sekä hallintoneuvokset Hannele Ranta-Lassila, Eija Siitari, Outi Suviranta ja Vesa-Pekka Nuotio. Asian esittelijä Riitta Kreula.