B Oy on valituksessaan vaatinut, että Kuopion hallinto-oikeuden ja Itä-Suomen lääninhallituksen päätökset kumotaan ja yhtiölle myönnetään yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettu lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen.

Lääninhallituksen päätöksen perustelujen mukaan lääninhallitus katsoo, että saman palvelukokonaisuuden tuottamiseen ei voida hyväksyä kahta eri palvelujen tuottajaa. Kokonaisvastuu palveluista tulee olla yhdellä palvelujen tuottajalla. Lääninhallitus ei ole päätöksensä perusteeksi vedonnut yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa säädettyihin tai oikeuskäytännössä linjattuihin periaatteisiin. Päätöksessä ei ole tuotu esille mitään oikeudellista perustetta sille, että yhteisvastuullisessa palvelutuotannossa lupa voidaan myöntää vain yhdelle palveluntuottajalle.

B Oy:n kanssa yhteisvastuullisena palveluntuottajana toimiva A Oy on jo saanut lääninhallitukselta luvan T:n terveysaseman toimintaa varten. Lääninhallitus on siten katsonut, että terveysasemalla harjoitettavassa toiminnassa kyse on terveydenhuoltopalvelusta, ei esimerkiksi työvoiman vuokrauksesta. Jos saman palvelutuotantosopimuksen perusteella palveluja tuottavista yhtiöistä vain toisen katsottaisiin tuottavan luvanvaraisia terveydenhuoltopalveluja, tämä olisi yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain sanamuodon ja tarkoituksen vastaista. Samoin se olisi toista palveluntuottajaa syrjivää.

V:n kaupungin ja A Oy:n sekä B Oy:n välisen sopimuksen mukaan palveluntuottajat vastaavat sopimuksen täyttämisestä kukin omasta ja toisen puolesta. Sopimuksen perusteella kumpikin palveluntuottaja ottaa sekä taloudellisen että toiminnallisen vastuun tuotettavista palveluista.

Palveluntuottajilta ostetaan työn lopputulos. Sopimuksen mukaan palveluntuottajat järjestävät T:n vastaanottopalvelujen toiminnan parhaaksi katsomallaan henkilöstömitoituksella siten, että tässä sopimuksessa ja tarjouspyynnössä olevat palveluntuottajien velvoitteet ja vastuut tulevat täytetyiksi. V:n kaupunki ostaa sopimuksella T:n alueen vastaanottotoiminnan ja V:n seudun perusterveydenhuollon ympärivuorokautiset päivystyspalvelut. B Oy:n näkemyksen mukaan palvelukokonaisuus-edellytys on täyttynyt, sillä yhtiö on sitoutunut sopimuksen lopputuloksen toteuttamiseen samalla tavoin kuin verrattuna tapaukseen, jossa muita palveluntuottajia ei olisi sopijapuolina.

Lupahakemuksen kohteena olevassa toiminnassa työnantajan työnjohto-oikeutta ei siirretä tilaajalle. Sopimuksen mukaan palveluntuottajat vastaavat kaikista henkilöstöön liittyvistä velvoitteista ja nimenomaisesti työnjohdosta. Myöskään lääninhallitus ei ole pitänyt toimintaa työvoiman vuokrauksena, sillä se on myöntänyt luvan A Oy:lle. Palvelun tilaaja on sopimuksella siirtänyt toimitilojen hallinta- ja käyttöoikeuden palveluntuottajille.

Mainitut tosiseikat täyttävät valvontaviranomaisten periaatelinjauksissa asetetut yllä esitellyt lupakriteerit.

Lääninhallitus on päätöksessään viitannut Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen linjaukseen, jonka mukaan julkisten palveluiden pilkkoutumista tulee välttää. Kyseistä perustetta ei ole kirjattu yksityisestä terveydenhuollosta annettuun lakiin tai sen esitöihin. Sitä ei ole myöskään julkilausuttu oikeuskäytännössä. Kuopion hallinto-oikeus on päätöksessään todennut, että periaatepäätös ei ole ristiriidassa yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain tarkoituksen kanssa.

B Oy on osa C-konsernia. B Oy on A Oy:n määräysvallassa oleva tytäryhtiö. Palvelujen tilaaja on riittävän palveluresurssin turvaamiseksi edellyttänyt konserniyhtiöiltä yhteisvastuullista palvelutuotantoa. Palvelutoiminnan ei voida katsoa pilkkoutuvan, kun kumpikin kiinteässä konsernisuhteessa olevista yhtiöistä, joiden määräysvalta on samassa yhtiössä (A Oy), vastaa sopimuksen perusteella tilaajalle ja kolmansille tahoille omasta ja toisen yhtiön toiminnasta. Myöskään toiminnan valvonnan kannalta olennaiset vastuukysymykset eivät ole uhattuina käsillä olevassa yhteisvastuullisessa palvelutoiminnassa.

Lupaedellytyksiä arvioitaessa palvelutoiminnan organisoimistavalla ei tulisi olla ainakaan yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain sanamuodon mukaan merkitystä. Se, että konsernin sisällä palvelutuotannosta vastaaviksi yhtiöiksi on valikoitunut kaksi eri oikeushenkilöä, ei saisi johtaa luvan myöntämisen kannalta erilaiseen lopputulokseen kuin tilanteessa, jossa yksi yhtiö tuottaa täsmälleen samansisältöistä palvelua.

Kuopion hallinto-oikeuden päätöksen mukaan periaatepäätös terveydenhuoltopalvelujen pilkkoutumisen välttämisestä ei ole ristiriidassa yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain palveluntuottajien valvonnan mahdollistavan tarkoituksen kanssa. Hallinto-oikeuden päätöksessä on todettu lisäksi, että periaatepäätös on linjassa myös kysymyksessä olevan valvontajärjestelmän kokonaisuuden ja käytännön toimivuuden kanssa ja että B Oy:n hakemuksen hylkäämiselle on ollut terveydenhuollon eli yhteiskunnallisesti merkittävän toiminnan valvontaan liittyvät asialliset perusteet.

Itä-Suomen lääninhallituksen ja Kuopion hallinto-oikeuden päätöksiä on tulkittava joko siten, että B Oy:n tuottamaa palvelua ei ole lainkaan pidettävä terveydenhuoltona tai että tuotettua palvelua on sinänsä pidettävä terveydenhuoltona, mutta sille ei voida myöntää lupaa. Kummastakaan päätöksestä ei käy ilmi, kumpaa asiassa on tarkoitettu. Itä-Suomen lääninhallitus ei ole kieltänyt
B Oy:n toimintaa. Kielto ei olisi lisäksi hallinto- ja oikeuskäytännön valossa mahdollistakaan, sillä esimerkiksi työvoiman vuokrauksena palvelu olisi aina mahdollista tuottaa ilman toimilupaakin.

B Oy:n tuottaman palvelun ei ole joka tapauksessa katsottu kuuluvan yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain soveltamisalaan. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että kyseessä olevia lakiin perustuvia valvontaviranomaisten toimivaltaa koskevia säännöksiä ei voida soveltaa B Oy:n toimintaan. Valituksenalainen päätös on siten johtanut käytännössä viranomaisten valvontatoimivallan rajaukseen. On vaikea nähdä, kuinka palveluntuottajien valvontaa edistää se, että valvontasäännösten soveltamisala pyritään pitämään mahdollisimman suppeana.

Kuopion hallinto-oikeuden päätöksestä ei käy ilmi se, kuinka luvan epääminen rajoittaisi B Oy:n toimintaa terveysasemalla. Palvelutuotannon sisältö säilyy ennallaan riippumatta luvan myöntämisestä toiselle palveluntuottajalle. Näkemys siitä, että yhteisvastuullisessa palvelutuotannossa toimilupa myönnetään vain yhdelle palveluntuottajalle, voi esimerkiksi käsillä olevassa tapauksessa johtaa tilanteeseen, jossa sopimuksen perusteella A Oy ei tuota lainkaan palvelua, vaan B Oy tuottaa kaikki palvelut ilman toimilupaa.

Toisin kuin Kuopion hallinto-oikeuden päätöksessä on annettu ymmärtää, B Oy ei ole hakenut yhteisvastuullista lupaa. Hallinto-oikeudelle toimitetussa vastineessa on todettu, että B Oy ei ole tässä tapauksessa hakenut yhteisvastuullista lupaa, vaan yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 4 §:n mukaista lupaa omalle toiminnalleen.

A Oy ja B Oy ovat hakeneet lääninhallitukselta toiminnalleen lupaa täysin samansisältöisillä hakemuksilla. Kummankin yhtiön toiminta perustuu samaan sopimukseen. Tässä tapauksessa
A Oy:lle samoissa toimitiloissa tapahtuvaa palvelutuotantoa varten aiemmin myönnettyä lupaa ei voida pitää perusteena sille, että B Oy:lle ei myönnetä lupaa. A Oy:lle täsmälleen identtisissä olosuhteissa myönnettyä lupaa täytyisi päinvastoin pitää perusteena luvan myöntämiselle yhdenvertaisen kohtelun periaatteen mukaisesti myös B Oy:lle.

Lupaviranomaisella ja hallinto-oikeudella olisi tullut olla laista tai oikeuskäytännöstä johdettu peruste poiketa yhdenvertaisuuden periaatteesta. Yhtiöitä ei ole kohdeltu samanlaisessa tilanteessa yhdenvertaisesti hallintolain 6 §:ssä edellytetyllä tavalla.

B Oy täyttää yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 2 ja 4 §:ssä säädetyt lupaedellytykset. Vaikka lain sisältö on vanhentunut ja osin tulkinnanvarainen, lain sanamuodosta tai tarkoituksesta ei voida johtaa oikeusperiaatetta, jonka mukaan lupahakemus olisi tullut tapauksessa hylätä. Valvontatavoitteen toteuttamista ei edistä se, että valvontaviranomaisten toimivaltaa pyritään tosiasiallisesti rajoittamaan yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain soveltamisalaa rajaamalla. Yhtiö täyttää myös Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen periaatepäätöksessä mainitut kolme lupaedellytystä täysin samalla tavalla kuin saman konsernin emoyhtiö A Oy, jolle toimilupa on jo myönnetty samansisältöisen hakemuksen perusteella. Sinänsä sattumanvaraista on ollut, kumpi konsernin yhtiöistä on hakenut ensin lupaa.

Itä-Suomen aluehallintovirasto on antanut selityksen.

Itä-Suomen lääninhallitus oli 14.9.2009 tekemällään päätöksellä hyväksynyt A Oy:n uudeksi toimipaikaksi V:n kaupungin päivystyspoliklinikan ja T:n terveysaseman, jotka sijaitsevat V:n kaupungissa. Palvelualoiksi lupapäätöksessä oli hyväksytty yleis- ja erikoislääkärin sekä sairaanhoitajan vastaanottotoiminta.

Itä-Suomen lääninhallitus hylkäsi 21.10.2009 tekemällään päätöksellä yhtiön lupahakemuksen, koska A Oy:lle oli jo aikaisemmin myönnetty samansisältöinen ja samaa toimipaikkaa koskeva lupa.

Yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 3 §:n 1 momentin mukaan terveydenhuollon palveluja annettaessa on oltava asianmukaiset tilat ja laitteet sekä toiminnan edellyttämä henkilökunta.

Saman lain 4 §:n 1 momentin mukaan palvelujen tuottajalla on oltava lupaviranomaisen myöntämä lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen. Saman pykälän 2 momentin mukaan lupa myönnetään kirjallisen ja allekirjoitetun hakemuksen perusteella palvelujen tuottajalle, joka täyttää 3 §:ssä säädetyt edellytykset.

Edellä mainittujen säännösten mukaan yksityisten terveydenhuollon palvelujen antamista koskevassa luvassa myönnetään tietylle palvelujen tuottajalle lupa antaa luvassa määriteltyjä terveydenhuollon palveluja luvassa mainitussa toimipaikassa. Kaikkiin lupapäätöksiin sisältyvät nämä kolme elementtiä. Aluehallintoviraston näkemyksen mukaan ei ole mahdollista, että aikaisemmin myönnettyä lupaa muuttamatta jollekin toiselle palvelujen tuottajalle myönnettäisiin lupa antaa aikaisemmin myönnetyssä luvassa tarkoitettuja terveydenhuollon palveluja samassa toimipaikassa.

Lääninhallituksen päätöksessä ei ole ollut kysymys siitä, että vain toinen yhtiöistä voisi tuottaa luvanvaraisia terveydenhuollon palveluja. Päätöksessä on otettu kantaa vain siihen, että yhtiöt eivät voi samanaikaisesti voimassa olevilla luvilla tuottaa samassa toimipaikassa yhteisvastuullisesti samoja terveydenhuollon palveluja.

Yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 2 §:n 2 momentin mukaan palvelujen tuottajalla tarkoitetaan yksittäistä henkilöä taikka yhtiötä, osuuskuntaa, yhdistystä tai muuta yhteisöä taikka säätiötä, joka ylläpitää terveydenhuollon palveluja tuottavaa yksikköä.

Hallituksen esityksessä laiksi yksityisestä terveydenhuollosta (HE 46/1989 vp) todetaan, että ehdotuksen 2 momentin mukaan palvelujen tuottajalla tarkoitetaan sitä luonnollista henkilöä tai oikeushenkilöä, joka on vastuussa toiminnasta ja sen hallinnollisesta järjestämisestä.

Palvelujen ostajan kannalta nyt kysymyksessä oleva sopimus saattaa sinänsä olla riittävä palvelujen saatavuuden ja laadun turvaamiseksi. Yksityisen terveydenhuollon palvelujen valvonnan ja mahdollisten seuraamusten määräämisen kannalta tällainen sopimus palvelujen tuottajien yhteisvastuusta ei kuitenkaan ole hyväksyttävä.

Yksityisestä terveydenhuollosta annettu laki edellyttää, että lupa- ja valvontaviranomaisella on myönnetyn luvan perusteella yksiselitteinen tieto siitä, kenen vastuulla luvassa mainittujen palvelujen tuottaminen kulloinkin on. Kahden palvelun tuottajan jakamaton yhteisvastuu eli vastuu omasta ja toisen puolesta ei täytä tätä yksiselitteisen vastuun vaatimusta.

Tämän vuoksi B Oy:lle ei ole voitu myöntää lupaa antaa yhteisvastuullisesti A Oy:n kanssa samoja terveydenhuollon palveluja, joiden antamiseen V:n kaupungin päivystyspoliklinikalla ja T:n terveysasemalla A Oy:lle oli jo aikaisemmin myönnetty lupa.

B Oy on antanut vastaselityksen.

Aluehallintoviraston näkemys ei perustu lainsäädäntöön eikä myöskään sen omaan käytäntöön. B Oy:llä on ollut Itä-Suomen lääninhallituksen myöntämänä lupa toimia lukuisissa sellaisissa toimipisteissä, joissa toimilupa on myönnetty myös toiselle palveluntuottajalle. Muiden ohella esimerkiksi M, S ja L -toimipisteet ovat yksityisten yritysten ylläpitämiä lääkärikeskuksia, joilla on oma toimilupa mainituissa tiloissa toimimista varten. Myös B Oy:llä, samoin kuin muilla lääkärikeskuksissa terveyspalveluja tuottavilla yrityksillä, on toimilupa tuottaa palveluja samoissa tiloissa. Toimiluvissa ei toimitiloja ole rajattu mitenkään, vaan kaikkien yksittäisten palveluntuottajien luvat koskevat kauttaaltaan lääkärikeskusten tiloja.

Koska käsillä olevassa tapauksessa kunnan ostopalveluna hankkimaa palvelua voitaisiin tuottaa myös esimerkiksi yksityisen lääkärikeskuksen tiloissa, olisi varsin epätyydyttävää palveluntuottajien yhdenvertaisuuden kannalta, että yksityisesti omistettuihin tiloihin sovellettaisiin erilaisia periaatteita kuin kunnallisiin tiloihin. V:n kaupunki on osoittanut palveluntuottajille tilat palvelutoimintaa varten. Mitään juridista tai tosiasiallista estettä ei sinänsä olisi ollut sille, että tilat olisi vuokrattu kolmannelta taholta, esimerkiksi lääkärikeskukselta.

Aluehallintoviranomaisen lupahakemukseen antama hylkäävä päätös ei estä B Oy:tä tuottamasta palveluja T:n terveysasemalla esimerkiksi työvoiman vuokrauksena. Toiminnan rajaaminen yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain soveltamisalan ulkopuolelle rajaa samalla olennaisesti valvontaviranomaisten toimivaltaa. Työvoiman vuokrauksen yleistyminen valvontaviranomaisten toimivallan piiriin kuuluvan terveyspalvelun sijasta ei ole omiaan lisäämään aluehallintoviraston peräänkuuluttamaa vastuukysymysten selkiyttämistä.

Toisaalta Itä-Suomen aluehallintovirasto ei ole pitänyt vastuukysymyksiä epäselvinä esimerkiksi M:n lääkärikeskuksessa, jossa siis toimii useampia terveyspalveluja tuottavia yrityksiä samoissa toimitiloissa. Kyseisessä toimipisteessä, kuten kaikissa yksityisissä lääkärikeskuksissa, saman potilaan hoitoon osallistuu päivittäin kahden tai useamman terveydenhuollon palveluntuottajan ammattihenkilöitä, lääkäreitä ja hoitajia. Hoitajat ovat pääsääntöisesti lääkärikeskuksen palveluksessa, lääkärit puolestaan voivat olla itsenäisiä ammatinharjoittajia tai jonkun ulkopuolisen palveluntuottajan palveluksessa. Näissä toiminnan vastuukysymykset määritellään samoilla perusteilla kuin käsillä olevassa tapauksessa T:n terveysasemalla, eli kukin palveluntuottaja vastaa omasta toiminnastaan. Tämän lisäksi palveluntuottajien vastuuta on sopimusperusteisesti haluttu laajentaa lupahakemuksen kohteena olevassa yksikössä siten, että palvelun tilaajan ja potilaiden asema on esimerkiksi lääkärikeskustoimintaa parempi.

Julkisista hankinnoista annetun lain (348/2007) 61 §:n 1 momentin mukaan toimittajat saavat tehdä tarjouksia tai ilmoittautua ehdokkaaksi ryhmittymänä. Hankintayksikkö ei saa edellyttää ehdokkaiden tai tarjoajien ryhmittymältä tiettyä oikeudellista muotoa tarjouksen tai osallistumispyynnön tekemistä varten. Lisäksi hankintalain 61 §:n 2 momentin mukaan ehdokas tai tarjoaja voi käyttää hankinnan toteuttamiseen muiden tahojen voimavaroja riippumatta niiden välisten suhteiden oikeudellisesta luonteesta. Ryhmittymä voi käyttää hankinnan toteuttamiseen ryhmittymään kuuluvien tai muiden tahojen voimavaroja.

Mikäli kahden tai useamman palveluntuottajan toimiminen samoissa toimitiloissa ei olisi lupahallinnon näkökulmasta mahdollista, estettäisiin tällä perusteella tosiasiallisesti yllä mainittujen hankintalain säännösten toteutuminen terveydenhuollon julkisissa hankinnoissa. Tämän lisäksi palveluntuottajat olisivat eriarvoisessa asemassa, sillä itsenäisten ammatinharjoittajien / toiminimien yhteenliittymällä ei ole velvollisuutta hakea aluehallintoviranomaiselta toimilupaa.

Korkein hallinto-oikeus on pyytänyt Itä-Suomen aluehallintovirastoa antamaan lisälausunnon B Oy:n antaman vastaselityksen johdosta. Aluehallintoviraston on erityisesti tullut kiinnittää huomiota yhtiön väitteeseen, jonka mukaan sillä on ollut Itä-Suomen lääninhallituksen myöntämä lupa toimia lukuisissa sellaisissa toimipisteissä, joissa toimilupa on myönnetty myös toiselle palveluntuottajalle.

Itä-Suomen aluehallintovirasto on lisälausunnossaan tuonut esiin, että yhtiön viittaamassa tilanteessa kysymys on ollut täysin eri tilanteesta kuin valituksenalaisessa asiassa. Kyseiset luvat on myönnetty palvelujen tuottajille, jotka toimivat niin sanotuissa lääkärikeskuksissa. Lääkärikeskuksessa kukin palvelujen tuottaja antaa terveydenhuollon palveluja itsenäisesti "omille" asiakkailleen ja vastaa antamistaan palveluista. Mistään yhteisvastuusta kyseisissä palveluissa ei ole kysymys.

B Oy on lisävastaselityksessään tuonut esiin, että palvelujen tuottamisen sisältö ei valituksenalaisessa tapauksessa poikkea yhteisvastuullisuuden tai muidenkaan yksityiskohtien osalta siitä, millä tavalla palveluja tuotetaan yksityisissä lääkärikeskuksissa, joissa samaa potilasta hoitaa tai saman palvelutuotantosopimuksen tuotantoon osallistuu useampia palveluntuottajia.