Vakuutetun oikeus korvaukseen tarpeellisista sairauden sekä fysioterapeutin ja suuhygienistin antaman hoidon aiheuttamista kustannuksista ja lyhytaikaisen työkyvyttömyyden sekä raskauden ja lapsen hoidon aiheuttamasta ansionmenetyksestä turvataan siten kuin tässä laissa säädetään.

Tässä laissa säädetään myös hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuvien kustannusten korvaamisesta sekä vanhempainvapaiden ajalta kertyvien vuosilomakustannusten korvaamisesta niin, että voidaan tasata vuosilomakustannusten työnantajille aiheuttamaa kustannusrasitusta.

Vakuutettu on henkilö, joka työskentelee, toimii yrittäjänä tai asuu Suomessa asumisperusteista sosiaaliturvasta rajat ylittävissä tilanteissa annetun lain (16/2019) 4–10 §:n mukaisesti tai häntä mainitun lain 11–13 §:n nojalla pidetään Suomessa asuvan henkilön asemassa.

2 momentti on kumottu L:lla 11.1.2019/22.

3 momentti on kumottu L:lla 30.12.2013/1197.

Vakuutettu ei ole ulkomaan kansalainen, joka Suomessa palvelee vieraan valtion diplomaattisena edustajana, lähetettynä konsuliedustajana, valtioiden välisessä järjestössä tai kuuluu vieraan valtion ulkomaanedustuston hallinnolliseen tai tekniseen henkilökuntaan, palveluskuntaan taikka on edellä tarkoitetun henkilön yksityispalvelija.

Oikeus tämän lain mukaisiin etuuksiin on henkilöllä, joka täyttää jäljempänä tässä laissa säädetyt etuuden saamisen edellytykset.

Mitä tässä laissa säädetään vakuutetulle aiheutuvien sairaanhoidon tai raskauden taikka synnytyksen aiheuttamien kustannusten korvaamisesta ja korvattavuuden rajoituksista valtion tai hyvinvointialueen järjestämässä hoidossa, koskee vastaavasti myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämää hoitoa.

Kansaneläkelaitos vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seuraa ja valvoo tämän lain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista. Lisäksi Kansaneläkelaitos vahvistaa tämän lain toimeenpanossa tarvittavat lomakkeet.

Työpaikkakassat osallistuvat lain toimeenpanoon siten kuin 16 luvussa säädetään. Mitä tässä laissa säädetään Kansaneläkelaitoksesta, noudatetaan myös työpaikkakassoissa, jollei muualla toisin säädetä.

Sairaanhoitona vakuutetulle korvataan sen mukaan kuin jäljempänä säädetään lääkärin ja hammaslääkärin suorittama ja määräämä tutkimus sekä antama ja määräämä hoito, suuhygienistin ja fysioterapeutin suorittama tutkimus ja antama hoito, lääkärin ja hammaslääkärin vakuutetun sairauden hoitoon määräämät lääkkeet, lääkärin määräämät kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet, sairaanhoitajan rajatun ja määräaikaisen lääkkeenmääräämisen piiriin kuuluvat terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 b ja 23 c §:ssä tarkoitetut lääkkeet ja perusvoiteet sekä sairauden hoitoon liittyvät matkakustannukset.

Mitä tässä laissa säädetään sairaanhoidon korvaamisesta, koskee soveltuvin osin myös vakuutetun oikeutta saada korvausta raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista.

Vakuutetulla on oikeus saada tässä laissa erikseen säädetyn omavastuuosuuden ylittävältä osalta korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista.

Vakuutetulle sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan.

Edellä 5 ja 6 kohdassa sairaanhoidon kustannuksilla tarkoitetaan myös lääkkeistä aiheutuvia kustannuksia.

Laitoshoidolla tarkoitetaan ylläpidon, hoidon ja huolenpidon sisältävää toimintaa sairaalassa, hoitolaitoksessa tai muussa vastaavassa toimintayksikössä.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään tarkemmin siitä, milloin 1 ja 2 momentissa tarkoitettu hoito on laitoshoitoa sekä milloin hoito on julkista. Tarvittaessa Kansaneläkelaitos ja hyvinvointialueet neuvottelevat siitä, onko toiminta tässä pykälässä tarkoitettua avo- tai julkista laitoshoitoa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään tarkemmin Kansaneläkelaitoksen ja hyvinvointialueiden välisestä neuvottelumenettelystä ja siihen liittyvästä lausuntomenettelystä.

Jos vakuutetulle on maksettu korvausta sairaanhoidosta aiheutuneista kustannuksista liikennevakuutusta koskevien lakien tai työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) tai maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain (873/2015) perusteella, korvaus vähennetään hänelle maksettavasta tämän lain mukaisesta sairaanhoitokorvauksesta. Jos vakuutettu hakee korvausta liikennevakuutusta koskevien lakien, työtapaturma- ja ammattitautilain tai maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla sairaanhoitokustannuksista, joista on jo suoritettu tämän lain mukainen korvaus, Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada sairausvakuutuksesta maksettua korvausta vastaava määrä tapaturma- tai liikennevakuutusyhtiön, Valtiokonttorin, Liikennevakuutuskeskuksen tai maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaitoksen samasta vahingosta tai saman sairauden perusteella myöntämästä korvauksesta.

Jos vakuutetun oikeus saada korvausta sairaanhoidosta aiheutuneista kustannuksista perustuu potilasvakuutuslakiin (948/2019), tämän lain mukainen korvaus on potilasvakuutuslakiin nähden ensisijainen. Jos vakuutetulle on jo maksettu potilasvakuutuslain perusteella korvausta samoista sairaanhoitokustannuksista, maksetaan tämän lain mukainen korvaus Potilasvakuutuskeskukselle.

Sairaanhoitona korvataan lääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi sekä lääkärin antama hoito ja tämän lain mukaisen etuuden hakemista varten tarvittavan lääkärintodistuksen tai -lausunnon hankkimisesta aiheutuneet kustannukset.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa lääkärin tai erikoislääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.

Sairaanhoitona korvataan hammaslääkärin suorittama suun ja hampaiden hoito, suun ja hampaiden tutkimus kerran joka toinen kalenterivuosi tai hammaslääkärin tutkimuksessaan toteaman vakuutetun terveydentilan edellyttämän tarpeen perusteella kerran kalenterivuodessa sekä oikomishoito silloin, kun kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa hammaslääkärin tai erikoishammaslääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.

Tämän lain mukaista korvausta ei makseta hammasproteettisista toimenpiteistä eikä hammasteknisistä kustannuksista.

Sairaanhoitona korvataan suun terveydenhuollon alaan kuuluva suuhygienistin ilman hammaslääkärin määräystä tekemä tutkimus ja antama hoito yhteensä enintään kaksi kertaa kalenterivuodessa. Suuhygienistin tekemä suun ja hampaiden terveystarkastus korvataan kuitenkin vain kerran joka toinen kalenterivuosi.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on tehnyt tai hoidon on antanut suuhygienisti, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa suuhygienistin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.

Sairaanhoitona korvataan fysioterapian alaan kuuluva fysioterapeutin tekemä tutkimus ja antama hoito yhteensä enintään neljä kertaa kalenterivuodessa.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on tehnyt tai hoidon on antanut fysioterapeutti, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa fysioterapeutin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.

Psykologin tutkimus korvataan, jos kysymyksessä on lääkärin määräämä vakuutetun muuhun tutkimukseen tai hoitoon liittyvä tutkimus.

Kustannuksista, jotka peritään lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja antamasta hoidosta, korvataan 6 §:n mukaisesti vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan perityn palkkion määrä. Lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta laboratoriotutkimuksesta sekä radiologisesta tutkimuksesta ja toimenpiteestä korvaus maksetaan kuitenkin 5 §:n 1 momentin mukaisesti.

Korvaus maksetaan erikoistaksan perusteella, jos hoidon on antanut psykiatrian erikoislääkäri, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri tai erikoishammaslääkäri ja annettu hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Muuten korvaus maksetaan yleistaksan perusteella.

Suuhygienistin tai fysioterapeutin tekemän tutkimuksen ja antaman hoidon kustannuksista korvataan 6 §:n mukaisesti vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos tutkimuksesta ja hoidosta peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan perityn palkkion määrä. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana tehtyjä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä.

Lääkärin tai hammaslääkärin samalla kerralla määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksista korvataan 6 §:n mukaisesti vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos tutkimuksesta ja hoidosta peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan perityn palkkion määrä.

Lääkärin tai hammaslääkärin määräämä tutkimus ja hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on tehty tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Hammaslääkärin määräämä suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on tehty tai hoito on annettu kahden vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Suuhygienistin tekemä suun ja hampaiden terveystarkastus korvataan kuitenkin vain kerran joka toinen kalenterivuosi. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana tehtyjä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä.

Yksityissairaalan vuodeosastolla tehdyt tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimus- tai hoitotoimenpiteestä.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään lääkärinpalkkioiden ja hammashoidon sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustaksojen perusteet ja enimmäismäärät sekä perusteet lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden yleis- ja erikoistaksoille. Korvaustaksojen perusteiden ja enimmäismäärien perusteella Kansaneläkelaitoksen on vahvistettava luettelo 1–3 §:n mukaan korvattavista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä sekä niiden korvaustaksoista.

Edellä 1 momentissa tarkoitetut korvaustaksojen perusteet ja vahvistettavat korvaustaksat perustuvat tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laatuun, sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kustannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon ja korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin. Sosiaali- ja terveysministeriön on korvaustaksojen perusteita valmisteltaessa kuultava Kansaneläkelaitosta. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriön sekä Kansaneläkelaitoksen on korvaustaksojen perusteita ja korvaustaksoja valmisteltaessa varattava Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle, Lupa- ja valvontavirastolle, terveydenhuoltolain (1326/2010) 78 a §:ssä tarkoitetulle terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostolle sekä asianomaisia toimijoita edustaville järjestöille mahdollisuus lausunnon antamiseen.

Vakuutetulle, joka on täyttänyt 65 vuotta, korvataan yleislääketieteen alaan kuuluva lääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi ja lääkärin antama hoito sekä lääkärin määräämät ikäryhmään kuuluvien vakuutettujen tutkimiseen tarvittavat keskeisimmät laboratorio- ja kuvantamistutkimukset.

Lääkärinpalkkion korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa lääkärin tai erikoislääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.

Lääkärin määräämä 1 momentissa tarkoitettu laboratorio- ja kuvantamistutkimus korvataan, jos toimenpiteen on tehnyt tässä laissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö ja laboratorio- ja kuvantamistutkimus on määrätty edellä 1 momentissa tarkoitetulla lääkärin vastaanotolla.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että yksityisen terveydenhuollon palveluntuottaja on tehnyt Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen tässä luvussa tarkoitettujen palveluiden tuottamisesta. Edellytyksenä sopimuksen tekemiselle on, että palveluntuottaja tekee Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen 15 luvun 9 §:ssä tarkoitetusta suorakorvausmenettelystä.

Palveluntuottajan on sitouduttava tuottamaan 1 momentissa tarkoitettuja palveluja enintään Kansaneläkelaitoksen vahvistamilla enimmäishinnoilla. Palveluntuottaja ei saa periä palveluista poliklinikka- tai toimistomaksuja tai muita vastaavia maksuja. Valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää tarkemmin siitä, mitä maksuja palveluntuottaja voi periä vakuutetulta 1 momentissa tarkoitetuista palveluista.

Vakuutetulla ei ole oikeutta tässä luvussa tarkoitettuun korvaukseen, jos 1 §:ssä tarkoitetusta palvelusta on peritty poliklinikka- tai toimistomaksuja tai muita vastaavia maksuja tai enimmäishinnan ylittävä hinta.

Vakuutetulle voidaan maksaa 1 §:ssä tarkoitettu korvaus lääkärinpalkkiosta enintään kolmen lääkärin vastaanottokäynnin perusteella kalenterivuodessa. Lääkärinpalkkion korvaus voidaan maksaa enintään yhdeltä vastaanottokäynniltä vuorokaudessa.

Vakuutetulle voidaan maksaa 1 §:ssä tarkoitettu korvaus laboratorio- ja kuvantamistutkimuksesta enintään kolmen lääkärin tekemän määräyksen perusteella kalenterivuodessa.

Vakuutetun omavastuuosuus lääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja antamasta hoidosta on enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla annetussa asetuksessa säädetyn kolmelta ensimmäiseltä käynniltä samassa terveyskeskuksessa kalenterivuoden aikana avosairaanhoidon lääkäripalveluista perittävän käyntimaksun suuruinen maksu.

Kustannuksista, jotka peritään lääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja antamasta hoidosta, korvataan 5 §:n nojalla vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan korvaustaksan määrä. Peritty palkkio saa kuitenkin olla enintään 5 §:n nojalla vahvistetun enimmäishinnan suuruinen. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan perityn palkkion määrä.

Lääkärin samalla kerralla määräämien laboratorio- ja kuvantamistutkimusten kustannuksista korvataan 50 prosenttia tutkimusten ja näytteenoton korvausten perusteeksi vahvistetuista enimmäishinnoista.

Lääkärin samalla kerralla määräämän laboratorio- ja kuvantamistutkimuksen kustannuksista korvataan 5 §:n nojalla vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos laboratorio- ja kuvantamistutkimuksesta peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan korvaustaksan määrä. Peritty palkkio saa kuitenkin olla enintään 5 §:n nojalla vahvistetun enimmäishinnan suuruinen. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan perityn palkkion määrä.

Edellä 1 §:ssä tarkoitettujen lääkärinpalkkion sekä lääkärin määräämien laboratorio- ja kuvantamistutkimuksien enimmäishintojen ja korvaustaksojen perusteista voidaan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

Enimmäishintojen ja korvaustaksojen perusteiden perusteella Kansaneläkelaitoksen on vahvistettava luettelo 1 §:n nojalla korvattavista lääkärinpalkkioista, lääkärin määräämistä laboratorio- ja kuvantamistutkimuksista sekä niiden korvaustaksoista ja enimmäishinnoista.

Kansaneläkelaitoksen on 2 momentissa tarkoitettujen enimmäishintojen, korvaustaksojen ja luettelon vahvistamista valmistellessaan kuultava sosiaali- ja terveysministeriötä.

Edellä 2 momentissa tarkoitetun luettelon korvattavista lääkärinpalkkioista sekä lääkärin määräämistä laboratorio- ja kuvantamistutkimuksista sekä niiden enimmäishinnoista ja korvaustaksoista on perustuttava tutkimus- tai hoitotoimenpiteen laatuun, sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kustannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon ja korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin.

Tässä luvussa tarkoitettujen korvausten lisäksi 65 vuotta täyttäneellä vakuutetulla on oikeus 3 luvussa tarkoitettuihin hoidon ja tutkimuksen korvauksiin. Vakuutetulle ei kuitenkaan makseta 3 luvun mukaisia korvauksia tässä luvussa tarkoitetuista palveluista.

Tämän luvun mukaisten korvausten lisäksi vakuutetulle korvataan tämän lain mukaisen etuuden hakemista varten tarvittavan lääkärintodistuksen tai -lausunnon hankkimisesta aiheutuneet kustannukset kuitenkin 3 luvussa säädetyn mukaisesti.

Vakuutetulla on oikeus saada sairauden hoitoon liittyvistä matkakustannuksista korvaus, jos matka on tehty valtion tai hyvinvointialueen terveydenhuollon toimintayksikköön. Yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettuun terveydenhuollon toimintayksikköön tai ammatinharjoittajan luokse sairauden hoidon vuoksi tehdystä matkasta vakuutetulle aiheutuneet kustannukset korvataan vain, jos suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tämän lain mukaan korvattavaa.

Lisäksi korvaus maksetaan sairauden hoitoon kuuluvien apuvälineiden hankkimiseen ja ylläpitämiseen liittyvistä vakuutetun itsensä apuvälineiden valmistus-, huolto- ja välityspaikkoihin tekemistä matkoista aiheutuneista kustannuksista.

Ulkomailla ja ulkomaille tehdyn matkan aiheuttamia kustannuksia korvataan tämän lain perusteella, jos sairaanhoito on annettu Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai valtiossa, joka soveltaa Euroopan unionin lainsäädäntöä.

Sen estämättä, mitä 1 §:ssä säädetään, vakuutetulla, joka on korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta annetun lain (695/2019) 2 §:n mukaisesti oikeutettu korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palveluihin, on oikeus saada sairauden hoitoon liittyvistä matkakustannuksista korvaus myös silloin, kun matka on tehty mainitussa laissa tarkoitettuun korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuoltoon.

Saattajan tekemästä matkasta aiheutuneet kustannukset korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan vakuutetun kustannuksina, jos saattaja on ollut matkan aikana välttämätön. Saattajan matka korvataan vain siltä osin kuin saattaja on tehnyt matkaa yhdessä vakuutetun kanssa. Jos saattaja saattaa vakuutetun tutkimus- ja hoitopaikkaan tai sieltä pois, saattajan yksin tekemä joko meno- tai paluumatka korvataan enintään sen mukaisesti, kuinka paljon matka olisi tullut maksamaan 3 a §:ssä tarkoitetusta vakuutetun asuinpaikasta aloitettuna tai sinne päättyvänä.

Vakuutetun perheenjäsenelle tai muulle häneen verrattavalle henkilölle korvataan 1 §:n 1 momentissa tarkoitettuun tutkimus- tai hoitopaikkaan erikseen tehdystä matkasta aiheutuneet kustannukset vakuutetun kustannuksina, jos matka on ollut tarpeellinen vakuutetun hoitoon osallistumisen vuoksi.

Lääkärin, hammaslääkärin ja tässä laissa tarkoitetun muun terveydenhuollon ammattihenkilön vakuutetun luokse tekemästä kotikäynnistä aiheutuneet matkakustannukset korvataan vakuutetulle siten kuin muutoin tässä luvussa säädetään. Kotikäynnin tehneen terveydenhuollon ammattihenkilön omalla autolla tehdystä matkasta korvaus maksetaan kuitenkin Verohallinnon vuosittain vahvistaman verovapaan korvauksen suuruisena.

Kotikäynnistä aiheutuneiden matkakustannusten korvaaminen edellyttää lääkärin antamaa määräystä, jos kotikäynnin on tehnyt muu tässä laissa tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilö.

Vakuutetun kiireettömään tutkimukseen tai hoitoon tekemän matkan kustannukset korvataan enintään sen mukaan, kuinka paljon matka olisi tullut maksamaan kotikuntalain (201/1994) mukaisesta väestötietojärjestelmään merkitystä kotikunnan asuinpaikasta aloitettuna. Jos vakuutetulla ei ole kotikuntaa Suomessa, matka katsotaan aloitetun siitä osoitteesta, jossa vakuutettu ilmoittaa pääasiallisesti oleskelevansa.

Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan enintään sen mukaan, kuinka paljon matka olisi tullut maksamaan sellaiseen lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saada hänen terveydentilansa vaarantumatta tässä laissa tarkoitettua tarpeellista tutkimusta ja hoitoa. Jos hyvinvointialue on järjestänyt sairaanhoidon hyvinvointialueesta annetun lain 7 ja 9 §:n mukaisesti tai vakuutetulla on rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain (1201/2013) 13 §:ssä tarkoitettu lupa, korvataan matkakustannukset sinne, missä hoito on annettu. Jos vakuutettu on terveydenhuoltolain 47 tai 48 §:n perusteella valinnut hoitopaikan, matkakustannukset korvataan enintään sen mukaan, kuinka paljon matka olisi maksanut lähimpään valtion tai hyvinvointialueen terveydenhuollon toimintayksikön tutkimus- ja hoitopaikkaan.

Edellä 1 a §:ssä tarkoitetulle vakuutetulle korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuoltoon tehdystä matkasta aiheutuneet matkakustannukset korvataan enintään sen mukaan, kuinka paljon matka olisi maksanut lähimpään sellaiseen korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettuja opiskeluterveydenhuollon palveluita tarjoavaan terveydenhuollon toimintayksikköön, jossa vakuutettu voi saada terveydentilansa vaarantumatta mainitussa laissa tarkoitettua tutkimusta ja hoitoa.

Vakuutetun matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi tullut maksamaan käyttäen halvinta käytettävissä olevaa matkustustapaa.

Vakuutetun matkakustannukset korvataan kuitenkin erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneiden kustannusten perusteella, jos vakuutetun sairaus, vaikea vamma tai liikenneolosuhteet edellyttävät erityisajoneuvon käyttöä. Erityisajoneuvolla tarkoitetaan omaa autoa, taksia, vammaisvarustettua ajoneuvoa, pienoislinja-autoa, sairaankuljetusajoneuvoa, moottorivenettä, moottorikelkkaa, helikopteria ja muuta vastaavaa ajoneuvoa.

Jos 3 momentissa tarkoitettuja matkustustapoja ei ole käytettävissä mutta käytettävissä on järjestetty yhteiskuljetus erityisajoneuvolla, vakuutetulla on oikeus saada korvaus tällaisesta matkustustavasta aiheutuneiden kustannusten mukaisesti.

Saaristo-oloissa vesitse tehdystä matkasta aiheutuneiden kustannusten korvaamisessa otetaan lisäkustannuksena huomioon saariston erityisolosuhteet, joita ovat kiinteän tieyhteyden sekä liikenne- ja kuljetuspalvelujen puuttuminen sekä sääolosuhteet.

Vakuutetulle korvataan terveydenhuoltolain 39 ja 40 §:ssä tarkoitetusta ensihoitopalvelusta aiheutuneet kustannukset. Jos kohteessa annetun ensihoidon ansiosta vakuutetun tila on korjaantunut niin, että kuljetusta jatkohoitopaikkaan ei tarvita, sairaankuljetusajoneuvon kohteessa käynnistä aiheutuneet kustannukset korvataan vakuutetulle aiheutuneena kustannuksena.

Ennen kuljetusta tai kuljetuksen aikana annettua ensihoitoa ei korvata tämän lain perusteella.

Sairaankuljetusajoneuvon käytön korvausperusteena olevasta korvaustaksasta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Sairaankuljetusajoneuvon korvaustaksa perustuu kuljetuksesta aiheutuviin kustannuksiin ja käytettävissä oleviin varoihin. Sosiaali- ja terveysministeriön on korvaustaksaa koskevaa asetusta ja sen muutoksia valmisteltaessa kuultava Kansaneläkelaitosta ja asianomaisia toimijoita edustavia järjestöjä.

Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan kokonaan siltä osin kuin ne yhdensuuntaiselta matkalta ylittävät 25 euroa (omavastuuosuus). Korvaus maksetaan kuitenkin enintään matkakustannuksen korvauksen perusteeksi vahvistetun korvaustaksan määrästä.

Vakuutetulle taksin käytöstä aiheutuneet matkakustannukset korvataan kuitenkin vain, jos taksimatka on tilattu Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneestä tilausvälityskeskuksesta. Tätä edellytystä ei kuitenkaan sovelleta, jos taksimatka on tilattu alueella, jossa ei ole tällaista tilausvälityskeskusta.

Jos vakuutetun maksettavaksi jäävien saman kalenterivuoden aikana syntyneiden tämän lain tai Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetussa laissa tarkoitettujen korvattavien matkojen matkakustannusten yhteismäärä ylittää 300 euroa (vuotuinen omavastuuosuus), ylittävä osa korvataan kokonaan, kuitenkin enintään vahvistetun korvaustaksan mukaiseen määrään.

Sairausvakuutuksesta korvattavasta taksimatkasta vakuutetulta perittävästä enimmäishinnasta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Enimmäishinta perustuu korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin ja kuljetuksesta aiheutuviin kustannuksiin siten, että siihen sisältyy kohtuullinen voitto. Sosiaali- ja terveysministeriön on asetusta ja sen muutoksia valmistellessaan kuultava Kansaneläkelaitosta ja asianomaisia toimijoita edustavia järjestöjä.

Kuljetuspalvelujen tuottaja, joka ajaa Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneen tilausvälityskeskuksen välittämiä taksimatkoja, saa veloittaa välityskeskuksen välittämistä matkoista enintään 1 momentissa tarkoitetun enimmäishinnan. Alueella, jolla ei ole tällaista tilausvälityskeskusta, enimmäishinta koskee taksimatkoja, joita koskevan palvelujen tuottajan kanssa Kansaneläkelaitos on tehnyt sopimuksen sairausvakuutuksesta korvattavien taksimatkojen ajamisesta.

Sairausvakuutuksesta korvattavasta taksimatkasta vakuutetulta perittävästä enimmäishinnasta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Enimmäishinta perustuu korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin ja kuljetuksesta aiheutuviin kustannuksiin siten, että siihen sisältyy kohtuullinen voitto. Sosiaali- ja terveysministeriön on asetusta ja sen muutoksia valmisteltaessa kuultava Kansaneläkelaitosta ja asianomaisia toimijoita edustavia järjestöjä.

Kuljetuspalvelujen tuottaja, joka ajaa Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneen tilausvälityskeskuksen välittämiä taksimatkoja, voi veloittaa välityskeskuksen välittämistä matkoista enintään 1 momentissa tarkoitetun enimmäishinnan. Alueella, jolla ei ole sellaista tilausvälityskeskusta, enimmäishinta koskee taksimatkoja, joita koskevan palvelujen tuottajan kanssa Kansaneläkelaitos on tehnyt sopimuksen sairausvakuutuksesta korvattavien taksimatkojen ajamisesta.

Jos vakuutettu ilman perusteltua syytä käyttää muuta kuin 5 §:n 3 tai 4 momentissa tarkoitettua matkustustapaa, korvaus maksetaan yleisen joukkoliikenteen korvausperusteen mukaisesti. Jos kuitenkin muuta matkustustapaa voidaan pitää 5 §:n 2 momentissa tarkoitetulla tavalla perusteltuna, korvaus maksetaan todellisista kustannuksista, kuitenkin enintään vahvistetun taksan mukaisesta määrästä. Jos matka on tehty ajoneuvolla, jolle ei ole vahvistettu korvaustaksaa, vakuutetulle maksetaan matkasta aiheutuneet kohtuulliset kustannukset.

Taksin käytön korvausperusteena käytetään 7 a §:n 2 momentissa tarkoitettujen taksien osalta mainitun pykälän 1 momentissa tarkoitettua enimmäishintaa, jollei Kansaneläkelaitos ole sopinut palvelujen tuottajan kanssa enimmäishintaa edullisemmasta hinnoittelusta. Käytettäessä muuta taksia vakuutetulle maksetaan matkasta aiheutuneet kohtuulliset kustannukset.

Taksin käytön korvausperusteena käytetään Kansaneläkelaitoksen palvelujen tuottajan kanssa sopimaa enimmäishintaa. Käytettäessä taksia, jonka palvelujen tuottajan kanssa Kansaneläkelaitos ei ole sopinut enimmäishinnasta, vakuutetulle maksetaan matkasta aiheutuneet kohtuulliset kustannukset.

Taksin käytön korvausperusteena käytetään 7 a §:n 2 momentissa tarkoitettujen taksien osalta 7 a §:n 1 momentissa tarkoitettua enimmäishintaa, jollei Kansaneläkelaitos ole sopinut palvelujen tuottajan kanssa enimmäishintaa edullisemmasta hinnoittelusta. Käytettäessä muuta taksia vakuutetulle maksetaan matkasta aiheutuneet kohtuulliset kustannukset.

Taksin käytön korvausperusteena käytetään taksiliikennelain (217/2007) 16 §:ssä tarkoitettua kuluttajilta perittävää enimmäishintaa, jollei Kansaneläkelaitos ole sopinut kuljetuspalvelujen tuottajan kanssa enimmäishintaa edullisemmasta hinnoittelusta.

Muun 5 §:ssä tarkoitetun erityisajoneuvon kuin taksin käytön korvausperusteena olevasta korvaustaksasta säädetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Sosiaali- ja terveysministeriön on asetusta ja sen muutoksia valmisteltaessa kuultava Kansaneläkelaitosta. Sairaankuljetusajoneuvon korvaustaksan vahvistamisesta säädetään 6 §:ssä.

Vakuutetulla on oikeus yöpymisrahaan, jos hän itse tai 2 §:ssä tarkoitettu henkilö on vakuutetun tutkimuksen tai hoidon vuoksi taikka liikenneolosuhteista johtuvista syistä joutunut yöpymään tämän lain perusteella korvattavalla matkalla ja hänelle on todistettavasti aiheutunut yöpymisestä kustannuksia. Yöpymisraha maksetaan aiheutuneiden kustannusten perusteella, kuitenkin enintään 20,18 euroa henkilöltä vuorokaudessa.

Vakuutetulla on oikeus yöpymisrahaan myös, jos hän on joutunut lääkärin raskaudesta tekemän arvion vuoksi yöpymään terveydenhuollon toimintayksikön läheisyydessä ja hänelle on todistettavasti aiheutunut yöpymisestä kustannuksia.

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkärin ja hammaslääkärin sekä rajattuun tai määräaikaiseen lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Lääke korvataan edellyttäen, että kyse on lääkelain (395/1987) mukaisesta lääkemääräystä edellyttävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita. Vakuutetulla on oikeus korvaukseen myös sellaisesta Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luettelon mukaisesta vaihtokelpoisesta lääkevalmisteesta, johon potilaalle määrätty lääkevalmiste on vaihdettu apteekissa lääkelain 57 b §:n mukaisesti sekä sellaisesta lääkevalmisteesta, joka on toimitettu potilaalle lääkelain 57 f §:n nojalla tai 1 päivänä tammikuuta 2027 voimaantulevan sähköisestä lääkemääräyksestä annetun lain (61/2007) 10 §:n 5 momentin nojalla apteekissa korjatun lääkemääräyksen perusteella. Lisäksi edellytetään, että lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle hyväksymä korvattavuus on voimassa ja että lääkevalmisteesta vakuutetulta peritty hinta on enintään sen suuruinen kuin vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta tai 6 luvun 22 §:ssä tarkoitettu enimmäistukkuhinta, johon on lisätty enintään lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen apteekin toimitusmaksun sisältävä myyntikate ja arvonlisävero.

Edellä 1 momentissa tarkoitettuja korvattavia lääkkeitä ovat lisäksi ne lääkemääräyksellä määrätyt lääketieteellisin perustein välttämättömät lääkevalmisteet, joita saa myydä ilman lääkemääräystä (itsehoitolääke) ja joiden korvattavuus on voimassa. Lisäksi edellytetään, että valmiste on toimitettu lääkemääräyksellä apteekista. Näistä lääkevalmisteista vakuutetulla on oikeus saada korvausta 4 §:n mukaisesti taikka, jos kysymyksessä on vaikea ja pitkäaikainen sairaus, 5 §:n mukaisesti.

Lääkelain 21 f §:ssä tarkoitettujen erityislupavalmisteiden, apteekissa valmistettujen lääkkeiden ja perusvoiteiden sekä lääkkeellisen hapen ja veren korvaamisessa noudatetaan soveltuvin osin, mitä lääkkeiden korvaamisesta säädetään.

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta kliinisen ravintovalmisteen kustannuksista, jos lääkäri on määrännyt valmisteen vaikean sairauden hoitoon ja valmistetta käytetään vaikean sairauden hoidossa korvaamaan tai täydentämään ruokavaliota tai sen osaa. Lisäksi edellytetään, että valmiste on toimitettu lääkemääräyksellä apteekista tai hankittu sairaalasta ja sille on hyväksytty korvattavuus ja vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta siten kuin 6 luvussa säädetään.

Mitä 1 momentissa säädetään, koskee soveltuvin osin kliinisiä ravintovalmisteita vastaavia tuotteita.

Lääkärin ja rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan määräämä, lääkärin toteaman pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettävä perusvoide korvataan, jos perusvoide on lääketehtaan valmistama ja apteekista lääkemääräyksellä toimitettu ja sille on hyväksytty peruskorvattavuus ja vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta siten kuin 6 luvussa säädetään. 

Tämän lain mukaista korvausta ei makseta perinteisistä kasvirohdosvalmisteista tai homeopaattisista valmisteista.

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkekustannuksista sen jälkeen, kun vakuutetun tämän luvun mukaan korvaukseen oikeuttavien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvauksen perusteena olevat kustannukset ylittävät 70 euroa saman kalenterivuoden aikana (alkuomavastuu).

Alkuomavastuuta sovelletaan seuraavan kalenterivuoden alusta, kun vakuutettu on täyttänyt 18 vuotta.

Alkuomavastuu kerryttää vuosiomavastuuta.

Alkuomavastuu sidotaan hintatason muutoksiin noudattaen, mitä kansaneläkeindeksistä annetussa laissa (456/2001) säädetään rahamäärien tarkistamisesta. Edellä 1 momentissa säädetty alkuomavastuun rahamäärä vastaa sitä kansaneläkeindeksin pistelukua, jonka mukaan vuoden 2025 tammikuussa maksettujen kansaneläkkeiden suuruus on laskettu.

Peruskorvattavaksi hyväksytyn lääkkeen korvaus on 40 prosenttia 9 §:n 1, 2 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta alkuomavastuun täyttymisen jälkeen.

Lääke on erityiskorvattava, jos sille on hyväksytty erityiskorvattavuus siten kuin 6 luvussa säädetään. Lisäksi edellytetään, että lääkettä käytetään lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa.

Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista tämän lain perusteella korvataan 65 tai 100 prosenttia.

Korvauksen myöntämisen edellytyksenä on 6 luvun 5 §:n 3 momentissa, 6 §:ssä tai 9 §:n 2 momentissa tarkoitetussa rajoitetusti perus- tai erityiskorvattavassa lääkkeessä, että lääkettä käytetään lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä määritellyn erityisen käyttöaiheen mukaisesti.

Vaikean sairauden hoitoon käytettävästä kliinisestä ravintovalmisteesta korvataan 40 tai 65 prosenttia 9 §:n 1 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta alkuomavastuun täyttymisen jälkeen.

Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi arvioitavista sairauksista, joiden hoitoon käytettävien kliinisten ravintovalmisteiden kustannuksista tämän lain perusteella korvataan 40 tai 65 prosenttia.

Pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa käytettävästä perusvoiteesta korvataan 40 prosenttia 9 §:n 1 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta alkuomavastuun täyttymisen jälkeen.

Kansaneläkelaitos voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkevalmisteen tai kliinisen ravintovalmisteen korvaaminen on perusteltua.

Jos saman kalenterivuoden aikana alkuomavastuun ja vakuutetulle tämän luvun mukaan korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden korvauksen perusteena olevien kustannusten yhteismäärä ylittää 534,75 euroa (vuosiomavastuu), vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 2,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta.

Vuosiomavastuu sidotaan hintatason muutoksiin noudattaen, mitä kansaneläkeindeksistä annetussa laissa (456/2001) säädetään rahamäärien tarkistamisesta. Edellä 1 momentissa säädetty vuosiomavastuun rahamäärä vastaa sitä kansaneläkeindeksin pistelukua, jonka mukaan vuoden 2014 tammikuussa maksettujen kansaneläkkeiden suuruus on laskettu.

Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen sekä perusvoiteen hankkimisesta vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvauksen perusteena on enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty enintään lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen apteekin toimitusmaksun sisältävä myyntikate ja arvonlisävero. Jos valmiste sisältyy tämän lain 6 luvun 21 §:ssä tarkoitettuun viitehintaryhmään, korvauksen perusteena on viitehintaryhmälle vahvistettu viitehinta, johon on lisätty apteekin arvonlisäverollinen toimitusmaksu. Viitehintaryhmän lakatessa korvauksen perusteena on enintään 6 luvun 22 §:ssä tarkoitettu enimmäistukkuhinta tai enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty enintään lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen apteekin toimitusmaksun sisältävä myyntikate ja arvonlisävero. Kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen korvauksen perusteena on lääkelain 58 §:n nojalla annettujen säännösten mukainen lääkemääräyksellä toimitettavan itsehoitolääkkeen hinta.

Jos viitehintaryhmään sisältyvästä valmisteesta vakuutetulta peritty hinta on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu viitehinta tai jos lääkkeen määrääjä on kieltänyt viitehintaryhmään sisältyvän valmisteen vaihdon lääkelain 57 b §:n 4 momentissa tarkoitetulla tavalla taikka jos kyseessä on valmiste, jonka perusteella on muodostettu tämän lain 6 luvun 18 a §:n mukainen poikkeava viitehintaryhmä, korvaus maksetaan valmisteesta perityn hinnan perusteella. Lisäksi korvaus maksetaan valmisteesta perityn hinnan perusteella silloin, jos kyse on viitehintaryhmään sisältyvästä valmisteesta, joka toimitetaan apteekista lääkelain 57 b §:n 2 momentin mukaisesti tai biologisen valmisteen käyttäjä on alaikäinen.

Apteekissa valmistettujen korvattavia valmisteita vastaavien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden kustannuksista korvaus maksetaan vakuutetulta peritystä lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukaisesta hinnasta.

Lääkkeellisestä hapesta ja verestä korvataan vakuutetulle aiheutuneet tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset.

Tässä laissa tarkoitettu korvaus maksetaan samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä, jollei erityisestä syystä muuta johdu. Korvaukseen oikeuttavasta lääkkeestä, kliinisestä ravintovalmisteesta ja perusvoiteesta, jonka yhden pakkauksen arvonlisäverollinen vähittäishinta on toimitushetkellä korkeampi kuin 1 000 euroa, korvaus maksetaan kuitenkin samalla kertaa ostetusta enintään yhden kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä, jollei erityisestä syystä muuta johdu. Lääkekohtainen omavastuu peritään samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä.

Sen estämättä, mitä 5 §:n 2 momentin 2 kohdassa, 8 §:n 1 momentissa ja 9 §:n 5 momentissa säädetään, lääkekohtainen omavastuu voidaan periä poikkeuksellisesti jokaiselta alkavalta hoitoviikolta, jos sairauden hoidossa käytettävän lääkkeen enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä on lääketieteellisistä tai hoidollisista syistä tai lääkevalmisteen farmaseuttisten ominaisuuksien johdosta ostettava useana toimituseränä taikka kyse on annosjaellusta lääkkeestä tai 9 §:n 5 momentissa tarkoitetusta valmisteesta, jonka samalla kertaa ostettavaa korvattavaa valmistemäärää on rajoitettu valmisteen hinnan perusteella. Tällöin 5 §:n 2 momentin 2 kohdan mukainen lääkekohtainen omavastuu on 0,38 euroa ja 8 §:n 1 momentin mukainen lääkekohtainen omavastuu 0,21 euroa jokaiselta alkavalta hoitoviikolta.

Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä siitä, missä tilanteissa voidaan periä 1 momentissa tarkoitettu poikkeava lääkekohtainen omavastuu.

Peruste annosjakeluun siirtymisestä osoitetaan lääkärin lääkemääräykseen tekemällä merkinnällä.

Vakuutetulle korvataan annosjakelusta perittävästä palkkiosta 40 prosenttia. Jos yhden viikon hoitoaikaa vastaavien lääkkeiden jakelusta perittävä palkkio on suurempi kuin 3,15 euroa, korvaus lasketaan 3,15 eurosta.

Vakuutetun maksettavaksi jäävää osuutta annosjakelusta perittävästä palkkiosta ei lasketa osaksi alkuomavastuuta eikä vuosiomavastuuta, eikä siitä ole oikeutta saada lisäkorvausta.

Sen lisäksi, mitä 1 momentissa säädetään, lääkkeiden hintalautakunta päättää lääkkeiden viitehintaryhmän muodostamisesta, viitehintaryhmälle määritettävästä viitehinnasta, valmisteiden viitehintaryhmään sisällyttämisestä sekä viitehintaryhmään kuuluvan valmisteen korvattavuudesta ja enimmäistukkuhinnasta.

Lääkkeiden hintalautakunta hoitaa myös terveysteknologian arvioinnista ja direktiivin 2011/24/EU muuttamisesta annetusta Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksesta (EU) 2021/2282, jäljempänä HTA-asetus, johtuvia tehtäviä.

Sosiaali- ja terveysministeriö asettaa lääkkeiden hintalautakunnan ja sen yhteydessä toimivan asiantuntijaryhmän kolmeksi vuodeksi kerrallaan ja nimeää lautakunnan ja asiantuntijaryhmän puheenjohtajat, varapuheenjohtajat ja muut jäsenet sekä kullekin jäsenelle henkilökohtaisen varajäsenen.

Lääkkeiden hintalautakunnassa tulee olla kaksi jäsentä sosiaali- ja terveysministeriöstä, yksi valtiovarainministeriöstä, kaksi Kansaneläkelaitoksesta, yksi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksesta ja yksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta.

Asiantuntijaryhmään voidaan nimetä enintään seitsemän jäsentä. Asiantuntijaryhmässä tulee olla edustettuna lääketieteen, farmakologian ja sairausvakuutuksen alan asiantuntemus.

Lautakunta päättää sille kuuluvat asiat esittelystä. Lautakunta on päätösvaltainen, kun kokouksessa on läsnä puheenjohtajan lisäksi vähintään kolme jäsentä. Lautakunnan päätökseksi tulee se mielipide, jota enemmistö on kannattanut, ja äänten mennessä tasan se mielipide, jota puheenjohtaja on kannattanut.

Sen lisäksi, mitä 2 momentissa säädetään, lääkkeiden hintalautakunta voi siirtää johtajan ratkaistavaksi lääkevalmisteiden viitehintaryhmien muodostamisen, kullekin viitehintaryhmälle asetettavan viitehinnan vahvistamisen sekä lääkevalmisteen sisällyttämisen viitehintaryhmään. Lääkkeiden hintalautakunnan johtajan ratkaistavaksi voidaan siirtää myös viitehintaryhmään kuuluvan valmisteen korvattavuus ja enimmäistukkuhinta.

Myyntiluvan haltijan on haettava lääkevalmisteen peruskorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista lääkkeiden hintalautakunnalta.

Myyntiluvan haltijan on esitettävä selvitys tukkuhinnan kohtuullisuuteen vaikuttaneissa seikoissa tapahtuneista muutoksista, mikäli valmisteelle ehdotetaan aiemmin vahvistettua tukkuhintaa korkeampaa tukkuhintaa.

Myyntiluvan haltijan on liitettävä hakemukseen myös muut lääkkeiden hintalautakunnan edellyttämät selvitykset. Myyntiluvan haltija voi sisällyttää hakemukseen edellä mainittujen selvitysten lisäksi muita asian käsittelyn kannalta tarpeellisiksi katsomiaan selvityksiä. Haettaessa peruskorvattavuuden rajoittamista tarkoin määriteltyyn käyttöaiheeseen myyntiluvan haltijan on esitettävä perustelut korvattavuuden rajoittamiselle ottaen erityisesti huomioon lääkevalmisteen hoidollinen arvo kyseisessä sairaustilassa ja ehdotetun rajoituksen tarkoituksenmukaisuus lääkehoidon toteutuksen kannalta.

Mitä tässä pykälässä säädetään, noudatetaan soveltuvin osin haettaessa hyväksytyn peruskorvattavuuden laajentamista.

Lääkevalmisteen peruskorvattavuus sairauden hoidossa voidaan vahvistaa enintään myyntilupaviranomaisen lääkevalmisteelle vahvistaman valmisteyhteenvedon ja siinä hyväksyttyjen käyttöaiheiden mukaisessa laajuudessa. Peruskorvattavuudesta päätettäessä tulee ottaa huomioon lääkkeen hoidollinen arvo. Ilman lääkemääräystä myytävälle lääkevalmisteelle voidaan vahvistaa peruskorvattavuus vain, jos kyse on lääketieteellisin perustein välttämättömästä lääkevalmisteesta.

Lääkkeiden hintalautakunta voi vahvistaa peruskorvattavuuden tiettyyn lääkevalmisteen tarkoin määriteltyyn käyttöaiheeseen 2 momentissa tarkoitetuissa tilanteissa.

Lääkkeiden hintalautakunta voi lääkeryhmittäin päättää 2 momentissa tarkoitetuista valmisteista.

Jos valmisteen peruskorvattavuutta koskevat edellytykset eivät täyty, hakemus tukkuhinnan osalta raukeaa.

Myyntiluvan haltijan hakemuksesta lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin tietyissä sairaustiloissa, jos kysymys on 1 momentin 1 kohdassa tarkoitetusta erityisen kalliista lääkkeestä. Korvattavuuden rajoittamisen edellytyksiä arvioitaessa tulee ottaa huomioon lääkkeen käytössä ja tutkimuksissa osoitettu hoidollinen arvo niissä sairaustiloissa, joita korvattavuuden rajoitus koskee, sekä ehdotetun rajoituksen tarkoituksenmukaisuus lääkehoidon toteutuksen ja lääkekorvausjärjestelmän kannalta.

Lääkkeiden hintalautakunta voi hyväksyä erityisestä syystä korvattavuuden ja tukkuhinnan ehdollisena myyntiluvalliselle lääkevalmisteelle, jolle on haettu korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista. Hintalautakunta voi tehdä korvattavuus- ja tukkuhintapäätöksen ehdollisena edellyttäen, että uudelle lääkehoidolle on osoitettu erityinen lääketieteellinen tarve ja hoitokustannuksiin, kyseisen lääkevalmisteen hoidolliseen arvoon, kustannusvaikuttavuuteen tai muihin vastaaviin lääkevalmisteen korvattavuuteen tai tukkuhinnan kohtuullisuuden arviointiin vaikuttaviin tekijöihin liittyy merkittävää epävarmuutta. Ehdollisesta korvattavuudesta päätettäessä ehdotetun tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioidaan noudattaen soveltuvin osin mitä 7 §:ssä säädetään.

Ehdollista korvattavuutta koskevan päätöksen osana on lääkkeiden hintalautakunnan ja myyntiluvan haltijan keskinäinen sopimus, jossa on määritelty valmisteen terveyshyötyihin, kustannusvaikuttavuuteen, kustannuksiin tai muuhun vastaavaan tekijään liittyvän epävarmuuden vastuunjaosta sekä sopimuksen toteutumisen seurannasta ja ehdollisen korvattavuuden päättymisen vaikutuksista. Jos myyntiluvan haltijalla on sopimuksessa määritelty palautusmaksuvelvollisuus, palautusmaksu suoritetaan sopimuksessa määriteltyjen perusteiden mukaisesti Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutusrahastolle. Kansaneläkelaitos vastaa palautusmaksun toimeenpanosta.

Ehdollista korvattavuutta ja tukkuhintaa koskeva päätös on voimassa määräajan. Voimassaolosta säädetään 12 §:ssä.

Ehdollisen korvattavuuden päättyessä, lääkevalmisteen korvattavuus ja tukkuhinta lakkaavat, ellei valmisteelle ole ennen määräajan päättymistä hyväksytty korvattavuutta ja tukkuhintaa. Edellytykset lääkevalmisteen ehdolliselle korvattavuudelle arvioidaan uudelleen 1 momentissa todetun mukaisesti, jos lääkevalmisteelle haetaan ehdollisen korvattavuuden uudistamista taikka ehdollisen korvattavuuden voimassaoloaikana korvattavuuden laajentamista tai erityiskorvattavuutta.

Lääkevalmisteen valmistus-, tutkimus- ja tuotekehityskustannukset voidaan ottaa huomioon lääkevalmisteelle ehdotetun tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioitaessa, jos kustannuksista on esitetty riittävän yksilöityjä, vertailukelpoisia ja luotettavia lääkevalmistekohtaisia tietoja.

Lääkkeiden hintalautakunta voi hyväksyä aiemmin vahvistettua tukkuhintaa korkeamman tukkuhinnan ainoastaan perustellusta syystä ja edellyttäen, että ehdotettua tukkuhintaa voidaan edelleen pitää kohtuullisena ottaen huomioon mitä 1 ja 2 momentissa säädetään.

Edellä 1 momentin 1 kohdassa tarkoitetussa arvioinnissa ei oteta huomioon sellaisten lääkevalmisteiden hintoja, joille on hyväksytty ehdollinen korvattavuus 6 a §:n perusteella.

Sen estämättä, mitä 7 §:ssä säädetään, uuden rinnakkaisvalmisteen kohtuulliseksi tukkuhinnaksi voidaan hyväksyä tukkuhinta, joka on enintään 40 prosenttia vastaavalle valmisteelle hyväksytystä tukkuhinnasta. Jos uusi rinnakkaisvalmiste sisältää uuden annostelulaitteen, kohtuulliseksi tukkuhinnaksi voidaan poikkeuksellisesti hyväksyä tukkuhinta, joka on enintään 50 prosenttia vastaavalle valmisteelle hyväksytystä tukkuhinnasta.

Mitä edellä 1 momentissa säädetään, koskee vain tilannetta, jossa hintalautakunta arvioi tukkuhinnan kohtuullisuutta ensimmäiselle korvausjärjestelmään hyväksyttävälle rinnakkaisvalmisteelle.

Sen estämättä, mitä 7 §:ssä säädetään, uuden biosimilaarivalmisteen kohtuulliseksi tukkuhinnaksi voidaan hyväksyä tukkuhinta, joka on enintään 70 prosenttia vastaavalle valmisteelle hyväksytystä tukkuhinnasta.

Mitä 1 momentissa säädetään, koskee vain tilannetta, jossa hintalautakunta arvioi tukkuhinnan kohtuullisuutta ensimmäiselle korvausjärjestelmään hyväksyttävälle biosimilaarivalmisteelle.

Myyntiluvan haltijan on haettava lääkevalmisteen erityiskorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista lääkkeiden hintalautakunnalta.

Hakemukseen tulee lisäksi sisällyttää 4 §:n 2 momentin 2–7 kohdassa ja 4 §:n 4 momentissa tarkoitettu kohtuullista tukkuhintaa koskeva selvitys siltä osin kuin se on erityiskorvattavuuden vahvistamisen edellytyksenä.

Mitä 1–3 momentissa säädetään, sovelletaan myös hakemukseen, jossa erityiskorvattavuutta haetaan lääkevalmisteelle, joka on jo aikaisemmin hyväksytty erityiskorvattavaksi, taikka lääkevalmisteelle, jonka vaikuttava lääkeaine sisältyy jo aikaisemmin hyväksyttyihin erityiskorvattaviin valmisteisiin.

Mitä tässä pykälässä säädetään, noudatetaan soveltuvin osin haettaessa hyväksytyn erityiskorvattavuuden laajentamista.

Lääkevalmisteen erityiskorvattavuus voidaan myöntää valtioneuvoston asetuksessa määriteltyihin vaikeisiin ja pitkäaikaisiin sairauksiin. Lääkevalmisteen erityiskorvattavuuden edellytyksenä on, että valmiste on hyväksytty peruskorvattavaksi. Lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi, kun sen hoidollisesta arvosta vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa ja hyödyllisyydestä hoitovaihtoehtoihin verrattuna on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa. Erityiskorvattavuudesta päätettäessä otetaan huomioon sairauden laatu ja että lääkevalmisteen hoidollisesta arvosta, välttämättömyydestä, korvaavasta tai korjaavasta vaikutustavasta, tarpeellisuudesta ja taloudellisuudesta on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa. Lisäksi päätöstä tehtäessä on otettava huomioon lääkkeiden erityiskorvauksiin käytettävissä olevat varat. Ilman lääkemääräystä myytävälle lääkevalmisteelle voidaan vahvistaa erityiskorvattavuus vain, jos kyse on lisäksi lääketieteellisin perustein välttämättömästä lääkevalmisteesta.

Lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskeva päätös voidaan rajoittaa koskemaan vain sairauden tiettyä muotoa tai vaikeusastetta. Mitä tässä luvussa säädetään peruskorvattavuuden rajoittamisesta, noudatetaan soveltuvin osin myös erityiskorvattavuuden rajoittamisesta.

Erityiskorvattavan lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamiseen sovelletaan 7 §:ää. Jos valmisteen erityiskorvattavuutta koskevat edellytykset eivät täyty, hakemus tukkuhinnan osalta raukeaa.

Myyntiluvan haltija voi hakea lääkevalmisteelle vahvistetun tukkuhinnan korottamista, jos valmistetta halutaan myydä vahvistettua tukkuhintaa korkeammalla tukkuhinnalla. Hakemukseen on liitettävä perusteltu ehdotus uudeksi kohtuulliseksi tukkuhinnaksi sekä yksilöity selvitys niistä pysyväisluonteisista muutoksista, jotka ovat tapahtuneet lääkevalmisteen hinnanmuodostukseen vaikuttavissa seikoissa tukkuhinnan voimassaoloaikana. Lisäksi hakemukseen on liitettävä tukkuhinnan kohtuullisuuden arvioinnissa tarvittavat 4 §:n mukaiset selvitykset.

Lääkkeiden hintalautakunta voi erityisestä syystä hyväksyä korotuksen voimassa olevaan tukkuhintaan, jos ehdotettu uusi hinta on 7 §:ssä tarkoitetulla tavalla kohtuullinen ja hakija osoittaa tukkuhinnan voimassaoloaikana hinnanmuodostukseen vaikuttaneissa seikoissa tapahtuneen olennaisia pysyväisluonteisia muutoksia.

Lääkkeiden hintalautakunta pyytää tarvittaessa Kansaneläkelaitoksen lausunnon lääkevalmisteen peruskorvattavuutta, erityiskorvattavuutta ja lääkevalmisteen kohtuullista tukkuhintaa sekä tukkuhinnan korottamista koskevasta hakemuksesta.

Uutta vaikuttavaa lääkeainetta koskevasta erityiskorvattavuushakemuksesta pyydetään lääkkeiden hintalautakunnan asiantuntijaryhmän lausunto, jollei erityisestä syystä muuta johdu. Muissa tilanteissa asiantuntijaryhmältä voidaan pyytää lausunto tarvittaessa.

Lääkkeiden hintalautakunta voi pyytää tarvittaessa asiantuntijalausuntoja käsiteltävinä olevista hakemuksista taikka asioista, jotka hintalautakunta on ottanut käsiteltäväksi omasta aloitteestaan.

Lääkevalmisteen korvattavuutta ja kohtuullista tukkuhintaa koskeva päätös tulee voimaan sen antamista seuraavan toisen kalenterikuukauden alusta, jollei päätöksessä toisin määrätä. Päätöksen voimaantuloajankohdasta määrättäessä on otettava huomioon päätöksen toimeenpanon edellyttämä aika.

Päätös on voimassa enintään viisi vuotta. Päätös on kuitenkin voimassa enintään kolme vuotta, jos kysymys on uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävästä valmisteesta.

Mitä tässä luvussa säädetään lääkevalmisteen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan hakemisesta ja vahvistamisesta, sovelletaan soveltuvin osin myös kliinisen ravintovalmisteen, perusvoiteen, biosimilaarivalmisteen, rinnakkaisvalmisteen sekä lääkelain 21 f §:ssä tarkoitetun erityisluvallisen lääkevalmisteen ja 57 b §:ssä tarkoitetun vaihtokelpoisen lääkevalmisteen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan hakemiseen ja vahvistamiseen.

Myyntiluvan haltija voi irtisanoa lääkevalmisteen, jolle on vahvistettu korvattavuus ja korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta, korvausjärjestelmästä toimittamalla irtisanomisilmoituksen lääkkeiden hintalautakunnalle viimeistään kolme kuukautta ennen haluttua irtisanomisajankohtaa. Lääkevalmisteelle vahvistettu korvattavuus ja kohtuullinen tukkuhinta lakkaavat olemasta voimassa irtisanomista seuraavan vuosineljänneksen alusta.

Lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa myyntiluvan haltijan ilmoituksen lääkevalmisteen poistamisesta sairausvakuutuksen korvausjärjestelmästä.

Mitä 1 momentissa säädetään, koskee myös kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita.

Myyntiluvan haltijan on viipymättä ilmoitettava lääkkeiden hintalautakunnalle, jos korvattavan lääkevalmisteen myynti kasvaa korvattavuutta ja kohtuullista tukkuhintaa koskevan päätöksen perusteena ollutta ennakkoarviota merkittävästi suuremmaksi.

Lääkkeiden hintalautakunnan on ennen asian ratkaisemista kuultava Kansaneläkelaitosta, jollei erityisestä syystä muuta johdu.

Lääkkeiden hintalautakunnan tulee selvittäessään korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan lakkauttamisen edellytyksiä arvioida lääkevalmisteen hoidollista arvoa tai tukkuhinnan kohtuullisuutta lautakunnan saamien uusien tietojen perusteella. Arvioinnissa on otettava huomioon 5–7 ja 9 §:ssä mainitut seikat.

Lääkkeiden hintalautakunnan tulee alentaa samojen vaikuttavien lääkeaineiden eri versioita sisältävien biologisten lääkevalmisteiden vahvistettuja kohtuullisia tukkuhintoja sitä seuraavan neljännen vuosineljänneksen alkaessa, jona tukkuhinnan voimassa ollessa korvausjärjestelmään tulee ensimmäinen kaupan oleva biosimilaarivalmiste. Näille valmisteille vahvistetaan kohtuullinen tukkuhinta, joka on enintään 75 prosenttia biosimilaarivalmisteelle hyväksytystä korkeimmasta tukkuhinnasta. Samassa yhteydessä lääkkeiden hintalautakunta arvioi uudelleen näiden valmisteiden rajoitetun korvattavuuden laajuuden. Korvattavuuden rajoitus voidaan poistaa, jos 6 tai 9 §:ssä tarkoitettuja edellytyksiä korvattavuuden rajoittamiselle ei enää ole.

Lääkkeiden hintalautakunnan on ennen asian ratkaisemista kuultava Kansaneläkelaitosta, jollei erityisestä syystä muuta johdu.

Lääkkeiden hintalautakunnan tulee ottaa uudelleen arvioitavaksi lääkevalmisteen tukkuhinnan kohtuullisuus, kun tukkuhinnan voimassa ollessa korvausjärjestelmään tulee kaupan oleva samaa vaikuttavaa lääkeainetta sisältävä lääkevalmiste tai biosimilaarivalmiste.

Arvioitaessa tukkuhinnan kohtuullisuutta muuttuneessa tilanteessa otetaan erityisesti huomioon saman sairauden hoidossa käytettävien vastaavien valmisteiden hinnat Suomessa. Tämän lisäksi tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioitaessa otetaan huomioon muut 7 §:ssä mainitut seikat.

Lääkkeiden hintalautakunnan on ennen asian ratkaisemista kuultava Kansaneläkelaitosta, jollei erityisestä syystä muuta johdu.

Lääkkeiden hintalautakunta voi erityisestä syystä olla käynnistämättä uudelleen arviointimenettelyä.

Lääkkeiden hintalautakunta voi ottaa sosiaali- ja terveysministeriön esityksestä tai omasta aloitteestaan käsiteltäväkseen lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskevan asian, jos erityiskorvattavuudelle on erityisiä hoidollisia perusteita.

Lääkkeiden hintalautakunnan on ennen asian ratkaisemista kuultava Kansaneläkelaitosta, jollei erityisestä syystä muuta johdu.

Lääkevalmisteiden viitehintaryhmä muodostetaan korvattavista, keskenään vaihtokelpoisista, myyntiluvallisista lääkevalmisteista edellyttäen, että muodostettavaan viitehintaryhmään sisältyy vähintään kaksi kaupan olevaa korvattavaa lääkevalmistetta, joista vähintään toinen on rinnakkaisvalmiste, rinnakkaistuontivalmiste tai rinnakkaisjakeluvalmiste. Keskenään vaihtokelpoisista lääkevalmisteista ja niistä laadittavasta luettelosta säädetään lääkelain 57 c §:ssä.

Viitehintaryhmä muodostetaan korvattavista keskenään vaihtokelpoisista lääkevalmisteista, joissa on yhtä suuret määrät samoja vaikuttavia lääkeaineita tai samojen vaikuttavien lääkeaineiden eri versioita. Lisäksi samaan viitehintaryhmään sisällytettävien lääkevalmisteiden tulee olla lääkemuodoltaan toisiaan vastaavia ja pakkauskooltaan toisiaan läheisesti vastaavia. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä pakkauskokojen vastaavuudesta.

Viitehintaryhmään, johon ei ryhmää muodostettaessa sisälly kaupan olevaa korvattavaa rinnakkaisvalmistetta, ei sovelleta 22, 22 b ja 23 §:ää.

Sen lisäksi mitä 1 momentissa säädetään, lääkevalmisteiden viitehintaryhmä muodostetaan korvattavista, keskenään vaihtokelpoisista, myyntiluvallisista lääkevalmisteista myös silloin kun muodostettavaan viitehintaryhmään sisältyy vähintään kaksi kaupan olevaa korvattavaa lääkevalmistetta, joista vähintään toinen on biosimilaarivalmiste.

Poikkeava viitehintaryhmä muodostetaan tilanteessa, jossa 18 §:n mukaisesti muodostettavaan viitehintaryhmään sisältyy lääkevalmiste, jolle myyntilupaviranomainen on myöntänyt toisen lääketieteellisen käytön perusteella rinnakkaisvalmisteista merkittävästi poikkeavan käyttöaiheen ja josta myyntiluvan haltija on tehnyt 2 momentissa tarkoitetun ilmoituksen. Poikkeavaan viitehintaryhmään sovelletaan, mitä tässä laissa säädetään viitehintaryhmästä, joka on muodostettu rinnakkaistuontivalmisteen tai rinnakkaisjakeluvalmisteen perusteella.

Myyntiluvan haltijan on ilmoitettava lääkkeiden hintalautakunnalle lääkevalmisteen merkittävästi poikkeavasta käyttöaiheesta viimeistään 38 päivää ennen sen viitehintakauden alkamista, jolloin valmiste ensimmäisen kerran sisällytetään viitehintaryhmään. Ilmoitukseen on liitettävä selvitys merkittävästi poikkeavasta käyttöaiheesta ja sen myyntiosuudesta lääkevalmisteen korvattavasta kokonaismyynnistä sekä selvitys siitä, että rinnakkaisvalmisteelle ei ole voitu hyväksyä kyseistä käyttöaihetta.

Kullekin viitehintaryhmälle määritellään korvauksen perusteena oleva viitehinta, joka määräytyy myyntiluvan haltijoiden 20 §:ssä tarkoitettujen hintailmoitusten perusteella.

Viitehinta lasketaan edullisimman viitehintaryhmään sisällytettävän lääkevalmisteen arvonlisäverollisesta vähittäishinnasta. Arvonlisäverollinen vähittäishinta on lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen hinta ilman apteekin toimitusmaksua. Viitehinta määräytyy siten, että edullisimman lääkevalmisteen arvonlisäverolliseen vähittäishintaan lisätään 0,50 euroa.

Edellä 2 momentissa tarkoitettuna edullisimpana lääkevalmisteena pidetään lääkevalmistetta, josta on tehty lääkelain 27 §:ssä tarkoitettu ilmoitus lääkevalmisteen kauppaan tulemisesta viimeistään 38 päivää ennen viitehintakauden alkamista, joka on kaupan hintailmoituksen ajankohtana ja josta on tehty tämän luvun 20 §:n mukainen hintailmoitus.

Hintailmoitus on tehtävä, kun lääkkeiden hintalautakunta on julkaissut hintailmoitusmenettelyn piiriin kuuluvien lääkevalmisteiden luettelon. Hintailmoitus on tehtävä viimeistään 21 päivää ennen viitehintakauden alkua. Jos myyntiluvan haltija ei tee hintailmoitusta säädetyssä määräajassa, lääkevalmisteen korvattavuus päättyy viitehintakauden alkaessa.

Hintailmoituksessa myyntiluvan haltijan on ilmoitettava lääkevalmisteen viitehintakauden alkaessa voimassa oleva tukkuhinta. Ilmoitettava tukkuhinta ei saa ylittää valmisteelle määriteltyä enimmäistukkuhintaa taikka valmisteelle vahvistettua kohtuullista korvausperusteeksi hyväksyttyä tukkuhintaa. Lisäksi myyntiluvan haltijan on hintailmoituksessa ilmoitettava lääkevalmisteen kaupanolosta hintailmoituksen ajankohtana ja viitehintakaudella.

Lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa lääkevalmisteiden viitehintaryhmät, viitehintaryhmille asetettavat viitehinnat ja viitehintaryhmiin sisällytettävät valmisteet vuosineljänneksittäin. Kukin vuosineljännes muodostaa viitehintakauden.

Päätös on tehtävä viimeistään seitsemän päivää ennen viitehintakauden alkua. Päätös tulee voimaan vuosineljänneksen alusta ja se on voimassa vuosineljänneksen loppuun. Päätettäessä lääkevalmisteen sisällyttämisestä viitehintaryhmään kullekin valmisteelle vahvistetaan viitehintakauden alkaessa voimassa oleva tukkuhinta ja arvonlisäverollinen vähittäishinta.

Viitehintaryhmälle vahvistettu viitehinta on voimassa muuttumattomana koko viitehintakauden.

Sen lisäksi, mitä 21 §:ssä säädetään, viitehintaryhmään sisällytettävälle valmisteelle on vahvistettava korvattavuus ja enimmäistukkuhinta, jos valmiste ei päätöksentekohetkellä kuulu viitehintaryhmään. Lääkevalmisteelle määritelty korvattavuus ja enimmäistukkuhinta ovat voimassa niin kauan kuin valmiste kuuluu yhtäjaksoisesti viitehintaryhmään.

Viitehintaryhmään sisällytettävän lääkevalmisteen korvattavuus määritellään sen laajuiseksi kuin se on viitehintaryhmään sisällytettäessä.

Viitehintaryhmään sisällytettävän valmisteen enimmäistukkuhinta on sama kuin valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta silloin, kun valmiste sisällytetään viitehintaryhmään.

Lääkevalmisteen korvattavuus ja kohtuullinen tukkuhinta määräytyvät kulloinkin voimassa olevan korvattavuutta ja tukkuhintaa koskevan päätöksen perusteella viitehintaryhmään sisällyttämisestä huolimatta, mikäli viitehintaryhmään ei sisälly kaupan olevaa korvattavaa rinnakkaisvalmistetta ryhmää muodostettaessa. Tässä tilanteessa lääkevalmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta vastaa tässä laissa säädettyä viitehintajärjestelmän mukaista enimmäistukkuhintaa.

Lääkevalmisteen korvattavuuden jatkuminen edellyttää, että myyntiluvan haltija hakee uudelleen korvattavuutta ja tukkuhintaa siten kuin 4–6 ja 8 §:ssä säädetään. Lisäksi korvattavuuden jatkuminen edellyttää, että myyntiluvan haltija tekee hintailmoituksen 20 §:ssä säädetyllä tavalla.

Lääkkeiden hintalautakunta alentaa viitehintaryhmään sisältyvien lääkevalmisteiden vahvistettuja enimmäistukkuhintoja viitehintaryhmän perustamista seuraavan neljännen viitehintakauden alkaessa. Enimmäistukkuhintojen alentaminen koskee lääkevalmisteita, joiden enimmäistukkuhinta on korkeampi kuin viitehintaryhmään sisällytetyn rinnakkaisvalmisteen korkein vahvistettu enimmäistukkuhinta. Näiden valmisteiden enimmäistukkuhinta vahvistetaan vastaamaan korkeinta viitehintaryhmään kuuluvalle rinnakkaisvalmisteelle vahvistettua enimmäistukkuhintaa. Samassa yhteydessä lääkkeiden hintalautakunta arvioi uudelleen viitehintaryhmään sisältyvien rajoitetusti korvattavien lääkevalmisteiden korvattavuuden laajuuden. Korvattavuuden rajoitus voidaan poistaa, jos 6 tai 9 §:ssä tarkoitettuja edellytyksiä korvattavuuden rajoittamiselle ei enää ole.

Myyntiluvan haltijan on haettava lääkevalmisteelle korvattavuutta, jos myyntiluvan haltija haluaa viitehintaryhmään sisällytettäväksi lääkevalmisteen, jolla ei ole hintalautakunnan hyväksymää korvattavuutta ja sen vahvistamaa kohtuullista tukkuhintaa. Korvattavuutta on haettava myös, jos viitehintaryhmään sisällytettävälle valmisteelle taikka viitehintaryhmään kuuluvalle valmisteelle hyväksyttyä korvattavuutta halutaan laajentaa.

Lääkevalmisteen perus- ja erityiskorvattavuuden hakemiseen sovelletaan, mitä 4 ja 8 §:ssä säädetään lääkevalmisteen korvattavuudesta. Korvattavuutta haettaessa myyntiluvan haltijan tulee esittää ehdotus valmisteelle vahvistettavasta enimmäistukkuhinnasta.

Lääkevalmisteen korvattavuuden vahvistamiseen sovelletaan, mitä 5, 6 ja 9 §:ssä säädetään perus- ja erityiskorvattavuuden vahvistamisesta. Lääkevalmisteen enimmäistukkuhinta vahvistetaan enintään samaan viitehintaryhmään kuuluvan vastaavan valmisteen enimmäistukkuhintaa vastaavaksi.

Päätös valmisteen sisällyttämisestä viitehintaryhmään sekä valmisteen korvattavuudesta ja enimmäistukkuhinnasta tulee voimaan päätöksentekoa seuraavan toisen kuukauden alussa, jollei päätöksessä toisin määrätä. Päätöksen voimaantuloajankohdasta määrättäessä on otettava huomioon päätöksen toimeenpanon edellyttämä aika. Päätös on voimassa niin kauan kuin valmiste kuuluu yhtäjaksoisesti viitehintaryhmään.

Mitä 1–4 momentissa säädetään, koskee vain tilannetta, jossa lääkevalmisteelle haetaan korvattavuutta viitehintajärjestelmässä ja voimassa olevaan viitehintaryhmään on ryhmää muodostettaessa sisältynyt vähintään yksi kaupan oleva korvattava rinnakkaisvalmiste.

Viitehintaryhmä lakkaa ilman erillistä päätöstä, jos sille säädetyt edellytykset eivät täyty. Jos viitehintaryhmän edellytykset lakkaavat kesken viitehintakauden, viitehintaryhmä ja sille määritelty viitehinta ovat kuitenkin voimassa kyseisen viitehintakauden loppuun.

Sen estämättä, mitä 22 ja 23 §:ssä säädetään, viitehintakauden päättyessä ryhmään kuuluneiden lääkevalmisteiden korvattavuuden ja enimmäistukkuhinnan voimassaolo jatkuu viitehintaryhmän lakkaamisesta huolimatta samassa laajuudessa enintään yhden vuoden viitehintakauden päättymisestä. Korvattavuuden jatkumisen edellytyksenä on kuitenkin, että valmisteen myyntiluvan haltija tekee 20 §:ssä säädetyn hintailmoituksen.

Mitä 2 momentissa säädetään, koskee vain tilannetta, jossa viitehintaryhmään on ryhmää muodostettaessa sisältynyt vähintään yksi kaupan oleva korvattava rinnakkaisvalmiste.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätös myyntiluvan saaneen lääkevalmisteen korvausperusteeksi vahvistetusta kohtuullisesta tukkuhinnasta ja lääkevalmisteen peruskorvattavuudesta sekä lääkevalmisteen erityiskorvattavuudesta on toimitettava hakijalle 180 päivän kuluessa hakemuksen saapumisesta. Jos ratkaistavana on aikaisemmin vahvistetun tukkuhinnan korottaminen ilman lääkevalmisteen korvattavuutta koskevan asian ratkaisemista, päätös on toimitettava hakijalle 90 päivän kuluessa hakemuksen saapumisesta.

Jos hakemuksen tueksi esitettävät tiedot ovat riittämättömät, lautakunta tai tarvittaessa lautakunnan johtaja keskeyttää hakemuksen käsittelyn ja ilmoittaa viipymättä hakijalle, mitä lisätietoja hakijalta edellytetään. Jos hakemuksen käsittelyssä tulee ottaa huomioon HTA-asetuksen 13 artiklan 1 kohdan a alakohdassa tarkoitetut raportit ja tiedot, hakemuksen käsittelyaika ei kulu ennen kuin raportit ja tiedot ovat saatavilla. Lopullinen päätös on toimitettava hakijalle 180 päivän kuluessa tarvittavien tietojen vastaanottamisesta. Jos ratkaistavana on aikaisemmin vahvistetun tukkuhinnan korottaminen ilman lääkevalmisteen korvattavuutta koskevan asian ratkaisemista, lopullinen päätös on toimitettava hakijalle 90 päivän kuluessa tarvittavien tietojen vastaanottamisesta.

Lääkkeiden hintalautakunta voi pidentää käsittelyaikaa 60 päivällä, jos hinnankorotushakemuksia on poikkeuksellisen paljon. Lautakunnan puheenjohtaja voi tarvittaessa päättää pidennetystä käsittelyajasta.

Jos korkein hallinto-oikeus on oikeudenkäynnistä hallintoasioissa annetun lain (808/2019) 13 luvun ylimääräistä muutoksenhakua koskevien säännösten nojalla palauttanut myyntiluvallista lääkevalmistetta koskevan lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteen korvattavuutta tai kohtuullista tukkuhintaa koskevan päätöksen uudelleen käsiteltäväksi, päätös on toimitettava hakijalle 1 momentissa säädetyssä määräajassa. Määräaika alkaa kulua siitä, kun lääkkeiden hintalautakunta on saanut korkeimman hallinto-oikeuden päätöksen tiedoksi.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätökseen tyytymätön saa hakea siihen muutosta valittamalla Helsingin hallinto-oikeuteen. Muutoin muutoksenhaussa hallintotuomioistuimeen sovelletaan, mitä oikeudenkäynnistä hallintoasioissa annetussa laissa säädetään. Lääkkeiden hintalautakunnan antamaa päätöstä on kuitenkin muutoksenhausta huolimatta noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu.

Rajoitetusti peruskorvattava lääkevalmiste, erityiskorvattava lääkevalmiste ja kliininen ravintovalmiste tulee sisällyttää korvattavien lääkkeiden luetteloon, kun lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt sen korvattavaksi valmisteeksi. Lääkkeiden hintalautakunnan tulee viimeistään kunkin kuukauden viimeisenä päivänä ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle rajoitetusti peruskorvattavien lääkevalmisteiden, erityiskorvattavien lääkevalmisteiden sekä kliinisten ravintovalmisteiden korvattavuuksissa tapahtuneista muutoksista. Kansaneläkelaitos pitää sairauksittain luetteloa rajoitetusti peruskorvattavista lääkevalmisteista, erityiskorvattavista lääkeaineista ja -valmisteista sekä korvattavista kliinisistä ravintovalmisteista.

Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääkkeiden hintalautakunnasta ja sen yhteydessä toimivasta asiantuntijaryhmästä, päätöksentekomenettelystä, hintalautakunnalle tehtävästä hakemuksesta ja hintailmoituksesta, Kansaneläkelaitoksen ja asiantuntijaryhmän lausunnon antamisesta sekä asian käsittelystä lääkkeiden hintalautakunnassa.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä hakemusmenettelystä, hakijasta sekä hakemukseen ja hintailmoitukseen liitettävistä selvityksistä sekä lääkkeiden hintalautakunnalle tehtävästä ilmoituksesta.

Lääkkeiden hintalautakunta voi salassapitovelvollisuuden estämättä antaa HTA-asetuksen 3 artiklassa tarkoitetulle koordinointiryhmälle HTA-asetuksessa edellytetyt tiedot.

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan vuositulojen perusteella, jos hänen 11 luvun 2 §:ssä tarkoitetut vuositulonsa ovat vähintään 1 264 euroa.

Vuositulon määrä tarkistetaan työntekijän eläkelain 96 §:n 1 momentissa tarkoitetulla palkkakertoimella. Jos vuositulon määrä nousee tarkistuksen yhteydessä yli täysien eurojen, jätetään yli menevä osa lukuun ottamatta.

Vakuutetulla on oikeus saada sairauspäiväraha vähimmäismääräisen päivärahaetuuden suuruisena, jos hänellä ei ole oikeutta sairauspäivärahaan vuositulojen perusteella taikka päiväraha jäisi vähimmäismääräistä päivärahaetuutta pienemmäksi.

Vakuutetulla on oikeus saada vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha vähimmäismääräisen päivärahaetuuden suuruisena, jos etuus jäisi vuositulojen perusteella vähimmäismääräistä päivärahaetuutta pienemmäksi.

Työnantajalle maksetaan päivärahaetuus siltä osin kuin vakuutetulla on työsuhteen perusteella oikeus palkan tai sitä vastaavan korvauksen saamiseen sairauspoissaolon taikka raskaus-, erityisraskaus- tai vanhempainvapaan ajalta ja kun työsuhteen ehdoissa on sovittu päivärahaetuuden taikka sen osan suorittamisesta vakuutetun sijasta työnantajalle. Päivärahaetuutta ei makseta vakuutetulle samalta ajalta palkkaa vastaavalta osalta.

Työnantajalle maksetaan päivärahaetuus siltä osin kuin työnantaja on maksanut vakuutetulle palkkaa työkyvyttömyysajalta työsuhteen perusteella ja työkyvyttömyys johtuu ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellisestä käytöstä annetun lain (101/2001) mukaisesta elin-, kudos- tai solusiirtoa varten tehdystä luovutuksesta. Päivärahaetuutta ei makseta vakuutetulle samalta ajalta palkkaa vastaavalta osalta.

Osasairauspäiväraha maksetaan työnantajalle, jos vakuutettu työsuhteen perusteella saa täyttä palkkaa ja jos työsuhteen ehdoissa on sovittu osasairauspäivärahan suorittamisesta vakuutetun sijasta työnantajalle. Jos osasairauspäiväraha on suurempi kuin työnantajan maksama täysi palkka, maksetaan osasairauspäiväraha täyden palkan ylittävältä osalta työntekijälle. Mitä 1 ja 3 momentissa säädetään, ei sovelleta osasairauspäivärahan maksamiseen.

Mitä edellä on säädetty työnantajasta ja työsuhteesta, sovelletaan myös silloin, kun vakuutetulla on oikeus keskeyttää luottamustoimensa hoitaminen työkyvyttömyyden, raskauden tai synnytyksen taikka lapsen hoidon vuoksi ja saada tältä ajalta luottamustoimen palkkiota.

Päivärahaetuus maksetaan jokaiselta 1 luvun 4 §:n 5 kohdassa tarkoitetulta arkipäivältä, ellei tästä laista muuta johdu.

Sairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttömyyden aiheuttaman ansionmenetyksen korvaamiseksi.

2 momentti on kumottu L:lla 30.12.2025/1471.

3–4 momentit on kumottu L:lla 12.4.2019/535.

Tartuntatautipäivärahaa maksetaan ansionmenetyksen korvaamiseksi vakuutetulle, joka tartuntataudin leviämisen estämiseksi on määrätty olemaan poissa ansiotyöstään, eristettäväksi tai karanteeniin. Tartuntatautipäivärahaa maksetaan myös lapsen huoltajalle, jos alle 16-vuotias lapsi on edellä mainitusta syystä määrätty pidettäväksi kotona ja huoltaja on sen vuoksi estynyt tekemästä ansiotyötään.

Tartuntatautipäiväraha maksetaan työnantajalle siltä osin kuin työntekijällä on työsuhteen perusteella oikeus palkan tai sitä vastaavan korvauksen saamiseen ajalta, jolloin työntekijä on tartuntataudin leviämisen estämiseksi määrätty olemaan poissa ansiotyöstään, eristettäväksi tai karanteeniin ja kun työsuhteen ehdoissa on sovittu päivärahan tai sen osan maksamisesta työnantajalle. Tartuntatautipäivärahaa ei makseta työntekijälle samalta ajalta palkkaa vastaavalta osalta.

Jos tartuntatautipäivärahasta ei muuta erikseen säädetä, siihen sovelletaan, mitä tässä laissa säädetään sairauspäivärahasta. Tartuntatautipäivärahaan ei kuitenkaan sovelleta sairauspäivärahaa koskevia 7 luvun 1 ja 3 §:n, tämän luvun 1, 2, 4, 4 a ja 5 a §:n, 6 §:n 2 momentin ja 7–10 §:n, 11 luvun 1, 2, 5–8, 10 ja 14 §:n sekä 12 luvun 2–4, 6–8 sekä 11 ja 12 §:n säännöksiä.

Vakuutetulle maksetaan luovutuspäivärahaa elimen, kudoksen tai solujen irrottamisen ja siihen liittyvien välttämättömien tutkimusten aiheuttaman ansionmenetyksen korvaamiseksi.

Luovutuspäiväraha maksetaan työnantajalle siltä osin kuin työntekijällä on työsuhteen perusteella oikeus palkan tai sitä vastaavan korvauksen saamiseen ajalta, jolloin työntekijä on ollut estynyt tekemästä työtään elimen, kudoksen tai solujen irrottamisen taikka siihen liittyvien välttämättömien tutkimusten takia ja kun työsuhteen ehdoissa on sovittu päivärahan tai sen osan maksamisesta työnantajalle. Luovutuspäivärahaa ei makseta työntekijälle samalta ajalta palkkaa vastaavalta osalta.

Jos luovutuspäivärahasta ei muuta erikseen säädetä, siihen sovelletaan, mitä tässä laissa säädetään sairauspäivärahasta. Luovutuspäivärahaan ei kuitenkaan sovelleta sairauspäivärahaa koskevia 7 luvun 1 ja 3 §:n, tämän luvun 1, 2, 4, 4 a, 5, 5 a ja 6–10 §:n, 11 luvun 1, 2, 5–8, 10 ja 14 §:n sekä 12 luvun 2–7 §:n, 10 §:n 2 momentin sekä 11 ja 12 §:n säännöksiä.

Sairauspäivärahaan on oikeus jokaisella 18–67-vuotiaalla Suomessa asuvalla vakuutetulla, jos sairauden aiheuttama työkyvyttömyys on alkanut vakuutetun täytettyä 18 vuotta. Päivärahaa voidaan maksaa enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jonka aikana vakuutettu täyttää 68 vuotta.

Jos sairauden aiheuttama työkyvyttömyys on alkanut vakuutetun täytettyä 17 vuotta ja sairaus jatkuu edelleen hänen täytettyään 18 vuotta, vakuutetulla on oikeus saada sairauspäivärahaa viimeksi mainitun ikärajan ylittävältä työkyvyttömyysajalta enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jota seuraavan kuukauden aikana työkyvyttömyys tulee jatkuneeksi yhden vuoden.

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi.

Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa.

Sen estämättä, mitä 4 §:ssä säädetään, opiskelija voi sairauspäivärahakauden aikana opiskella vähäisessä määrässä.

Työterveyshuollon on arvioitava työntekijän jäljellä oleva työkyky, ja työnantajan on selvitettävä yhdessä työntekijän ja työterveyshuollon kanssa työntekijän mahdollisuudet jatkaa työssä ennen kuin työntekijälle on maksettu sairauspäivärahaa enimmäisaikaan laskettavilta 90 arkipäivältä.

Työterveyshuollon on lisäksi tarvittaessa arvioitava työntekijän jäljellä oleva työkyky, ja työnantajan on tarvittaessa selvitettävä yhdessä työntekijän ja työterveyshuollon kanssa työntekijän mahdollisuudet jatkaa työssä ennen kuin työntekijälle on maksettu sairauspäivärahaa enimmäisaikaan laskettavilta 150 tai 230 arkipäivältä.

Työntekijän on toimitettava Kansaneläkelaitokselle työterveyshuoltolain (1383/2001) 12 §:n 1 momentin 5 a kohdassa tarkoitettu lausunto työntekijän jäljellä olevasta työkyvystä ja työssä jatkamismahdollisuuksista viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu enimmäisaikaan laskettavilta 90 arkipäivältä.

Jos lausuntoa ei ole toimitettu Kansaneläkelaitokselle 3 momentissa säädetyssä määräajassa, työntekijän sairauspäivärahan maksaminen keskeytetään. Sairauspäivärahan maksamista ei kuitenkaan keskeytetä, jos lausunnon toimittamatta jättäminen ei johdu työntekijästä tai jos keskeyttäminen olisi muutoin ilmeisen kohtuutonta.

Kansaneläkelaitoksen tulee tarvittaessa varmistaa, että työntekijän työssä jatkamismahdollisuudet on selvitetty viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu enimmäisaikaan laskettavilta 90 arkipäivältä.

2 momentti on kumottu L:lla 14.1.2022/28.

Edellä 1 momentin 4–7 kohdassa tarkoitettua eläkettä, kansaneläkelain 12 §:n 1 momentin nojalla myönnettyä työkyvyttömyyseläkettä, työeläkelakien mukaista täyttä työkyvyttömyyseläkettä, työuraeläkettä tai osittaista varhennettua vanhuuseläkettä saavalla 68 vuotta nuoremmalla vakuutetulla on kuitenkin oikeus sairauspäivärahaan, jos hän eläkkeelle siirtymisensä jälkeen on työssä ja tulee työkyvyttömäksi työhön, jota hän eläkkeellä ollessaan välittömästi ennen työkyvyttömyyden alkamista on tehnyt. Sairauspäivärahan määrä lasketaan tällöin eläkkeellä oloajan palkka- ja yrittäjätulon perusteella siten kuin 11 luvussa säädetään ottaen huomioon 12 luvun 2 §:n säännökset.

Sairauspäivärahaa tai osasairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttömyyden ajalta lukuun ottamatta työkyvyttömyyden alkamispäivää ja yhdeksää sitä lähinnä seuraavaa arkipäivää.

Jos vakuutetun työkyvyttömyys alkaa saman sairauden perusteella uudelleen 30 päivän kuluessa siitä päivästä, jolta viimeksi maksettiin sairauspäivärahaa tai osasairauspäivärahaa, sairauspäiväraha tai osasairauspäiväraha maksetaan työkyvyttömyyden alkamispäivää seuraavasta arkipäivästä.

Jos sairauspäivärahaan tai osasairauspäivärahaan oikeuttava työkyvyttömyys alkaa tai jatkuu välittömästi sitä edeltäneen kuntoutusrahan jälkeen, sairauspäivärahaan tai osasairauspäivärahaan ei sovelleta 1 ja 2 momentissa säädettyä omavastuuaikaa.

4 momentti on kumottu L:lla 28.12.2018/1319.

Sairauspäivärahan enimmäisaika täyttyy sen kalenterikuukauden lopussa, jota seuraavan kuukauden aikana sairauspäivärahapäivien määrä nousisi 300 arkipäivään. Kansaneläkelaitos tekee päätöksen enimmäisajasta, vaikka vakuutetun työkyvyttömyys päättyisi jo sen kalenterikuukauden aikana, jonka lopussa enimmäisaika edellä säädetyin tavoin täyttyisi. Jos työkyvyttömyys myöhemmin jatkuu saman sairauden perusteella, vakuutetulle voidaan myöntää sairauspäivärahaa vain enimmäisajan päättymiskuukauden loppuun.

Sairauspäivärahan enimmäisaikaa laskettaessa otetaan huomioon kaikki sairauspäivärahapäivät kahden edeltäneen vuoden ajalta sellaisen työkyvyttömyyden alkamisesta, johon sovelletaan 7 §:n 1 momentissa tarkoitettua omavastuuaikaa. Jos vakuutettu on ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan, tätä edeltäneitä sairauspäivärahapäiviä ei oteta huomioon laskettaessa enimmäisaikaa.

Vakuutetulla on 8 §:ssä tarkoitetun enimmäisajan täytyttyä oikeus sairauspäivärahaan uudelleen saman sairauden perusteella vasta, kun hän on enimmäisajan päättymisen jälkeen ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan. Edellytyksenä on, että mainittuun ajanjaksoon ei sisälly 7 §:n 1 momentissa tarkoitettua omavastuuaikaa pitempää työkyvyttömyysaikaa.

Edellä 1 momentissa tarkoitettuun työkykyisyysaikaan rinnastetaan aika, jolta vakuutettu on saanut Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain, työtapaturma- ja ammattitautilain, maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain tai työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa, osakuntoutusrahaa tai kuntoutusavustuksena maksettavaa kuntoutusrahaa taikka ansionmenetyskorvausta liikennevakuutuslain, sotilasvammalain, sotilastapaturman ja palvelussairauden korvaamisesta annetun lain tai tapaturman ja palvelussairauden korvaamisesta kriisinhallintatehtävässä annetun lain kuntoutusta koskevien säännösten nojalla tai jona vakuutettu on ollut työttömänä työnhakijana työvoimaviranomaisessa taikka osallistunut työvoimapalveluiden järjestämisestä annetun lain (380/2023) mukaiseen palveluun tai mainitun lain 9 luvussa tarkoitettuun opiskeluun. Työkykyisyysaikaan rinnastetaan myös aika, jona vakuutettu on ollut oikeutettu työttömyysturvalain mukaiseen ansiopäivärahaan mainitun lain 3 luvun 3 §:n 3 momentin nojalla tai yleistukilain (48/2026) mukaiseen yleistukeen mainitun lain 13 §:n 2 kohdan nojalla.

Sen estämättä, mitä 2 momentissa säädetään, työkykyisyysaikaan rinnastetaan aika, jonka vakuutettu on enimmäisajan täytyttyä ja työkyvyttömyyseläkkeellä ollessaan ollut yhtäjaksoisesti työssä 12 kuukautta ennen uuden työkyvyttömyyden alkamista.

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan enimmäisajan täyttymisestä huolimatta, jos hän tulee työkyvyttömäksi uuden sairauden takia. Uutena sairautena pidetään sairautta, joka ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä aikaisempana enimmäisaikana ja jonka ei voida katsoa liittyvän aikaisempaan työkyvyttömyyteen.

Sen estämättä, mitä 1 momentissa säädetään, vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan saman sairauden perusteella enimmäisajan päättymisen jälkeen, jos hän palaa ansiotyöhön ja sairaus uusiutuu työssäolon jatkuttua yhtäjaksoisesti vähintään 30 päivää. Sairauspäivärahaa maksetaan tällöin tämän luvun 7 §:ssä säädettyjä omavastuuaikoja noudattaen yhdessä tai useammassa jaksossa yhteensä enintään 50 arkipäivältä.

Sen estämättä, mitä 7 §:n 1 momentissa säädetään, vakuutetulle, jolla on työkyvyttömyyden alkaessa voimassa yrittäjän eläkelaissa tarkoitettua eläketurvaa koskeva vakuutus, maksetaan omavastuuajan korvauksena sairauspäivärahaa työkyvyttömyyden ajalta, lukuun ottamatta työkyvyttömyyden alkamispäivää, 7 §:n 1 momentin mukaisen omavastuuajan päättymiseen asti.

Edellä 1 momentissa tarkoitettu sairauspäiväraha määräytyy yrittäjän eläkelain mukaisen työtulon perusteella siten kuin tämän lain 11 luvun 4 §:ssä säädetään.

Sairauspäivärahaa, joka maksetaan yrittäjälle omavastuuajan korvauksena, ei lueta 8 §:n mukaiseen sairauspäivärahan enimmäisaikaan, eikä siihen sovelleta 7 luvun 4 §:ää, 8 luvun 7 §:n 2 momenttia tai 15 luvun 10 §:ää.

Yrittäjälle 1 momentin perusteella maksettavaan sairauspäivärahaan sovelletaan, mitä tässä laissa muualla säädetään sairauspäivärahasta, jollei 1–3 momentista muuta johdu.

5 momentti on kumottu L:lla 21.12.2010/1246.

Osasairauspäiväraha on tarkoitettu tukemaan 4 §:n mukaisesti työkyvyttömän 18–67-vuotiaan vakuutetun pysymistä työelämässä ja paluuta kokoaikaiseen työhön.

Työntekijällä tai yrittäjällä, joka on 4 §:n mukaisesti työkyvytön, on oikeus osasairauspäivärahaan 7 §:ssä tarkoitetun omavastuuajan jälkeen tai osasairauspäivärahaa välittömästi edeltäneen sairauspäivärahan tai kuntoutusrahan jälkeen tässä pykälässä säädettyjen edellytysten täyttyessä. Työskentely omavastuuajalla 3 momentissa tarkoitetulla tavalla ei estä omavastuuajan kulumista.

Osasairauspäivärahaoikeuden edellytyksenä on, että vakuutettu pystyy terveyttään ja toipumistaan vaarantamatta hoitamaan osan työtehtävistään. Lisäksi edellytetään, että vakuutetun työaika on ennen osasairauspäivärahakautta tai sitä välittömästi edeltänyttä sairauspäiväraha- tai kuntoutusrahakautta ollut kokoaikatyön mukainen ja että hän on sopinut työnsä tekemisestä osa-aikaisesti siten, että työaika vähentyy vähintään 40 prosenttia ja enintään 60 prosenttia aiemmasta. Sopimuksen osa-aikatyöstä on oltava voimassa koko osasairauspäivärahakauden. Yrittäjän oikeus osasairauspäivärahaan edellyttää, että omassa yrityksessä tehty työ vähenee vähintään 40 prosenttia ja enintään 60 prosenttia aiemmasta osasairauspäivärahakauden ajaksi. Osasairauspäivärahan myöntämisen edellytyksenä on lisäksi, että osa-aikatyöskentely on suunniteltu kestämään yhdenjaksoisesti vähintään 12 arkipäivää.

Kokoaikatyöllä tarkoitetaan ansiotyötä, jossa työntekijän säännöllinen työaika on vähintään 30 tuntia viikossa tai se tasoittuu vähintään 30 tuntiin viikossa sovellettavalla tasoittumisjaksolla taikka ansiotyötä, jossa työntekijän työaika on asianomaisella alalla normaalisti sovellettavan kokoaikaisen työntekijän säännöllisen työajan pituinen. Jos työntekijä työskentelee samanaikaisesti kahdessa tai useammassa osa-aikaisessa työsuhteessa, työskentelyä pidetään kokoaikaisena, jos yhteenlaskettu työaika on vähintään 30 tuntia viikossa.

Jos vakuutettu, jolla ei ole 4 momentissa tarkoitettua kokoaikaista työsuhdetta ja joka ei ole 1 luvun 4 §:n 9 kohdassa tarkoitettu yrittäjä, työskentelee samanaikaisesti kahdessa tai useammassa työsuhteessa, osasairauspäivärahan myöntämisen edellytyksenä on, että työntekijä sopii työnantajiensa kanssa työn tekemisestä osa-aikaisena siten, että kokonaistyöaika vähentyy yhteensä 3 momentissa tarkoitetulla tavalla.

Jos vakuutetun oikeus osasairauspäivärahaan päättyy kesken osasairauspäivärahakauden sairauden, työsuhteen päättymisen tai muun vastaavan syyn vuoksi, vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan ilman 7 §:ssä tarkoitettua omavastuuaikaa, jos sairauspäivärahan saamisen muut edellytykset täyttyvät.

Osasairauspäivärahaa maksetaan enintään 150 arkipäivältä. Osasairauspäivärahan enimmäisaikaa laskettaessa otetaan huomioon kaikki osasairauspäivärahapäivät kahden edeltäneen vuoden ajalta. Osasairauspäivärahan enimmäisaikaa laskettaessa otetaan kuitenkin huomioon myös päivät, joilta osasairauspäivärahaa ei ole maksettu sen vuoksi, että vakuutetulle on samalta ajalta maksettu vanhempainpäivärahaa. Jos vakuutettu on ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan, tätä edeltäneitä osasairauspäivärahapäiviä ei oteta osasairauspäivärahan enimmäisaikaa laskettaessa huomioon.

Jos osasairauspäivärahasta ei muuta erikseen säädetä, siihen sovelletaan, mitä tässä laissa säädetään sairauspäivärahasta.

Osasairauspäivärahaan ei kuitenkaan sovelleta sairauspäivärahaa koskevaa 11 luvun 8 §:ää.

Vakuutetulla, jonka raskaus on kestänyt vähintään 154 päivää, on oikeus saada raskausrahaa.

Raskausrahaa maksetaan enintään 40 arkipäivän yhtäjaksoiselta kaudelta (raskausrahakausi) tulevalle äidille. Raskausrahakausi alkaa vakuutetun hakemuksen perusteella aikaisintaan 30 arkipäivää ja viimeistään 14 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa. Raskausrahakausi alkaa kuitenkin aina viimeistään raskauden päättymistä seuraavasta arkipäivästä.

Raskaana olevalla vakuutetulla, joka on ansiotyössä tai omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä, on oikeus erityisraskausrahaan, jos hänen työtehtäviinsä tai työoloihinsa liittyvä kemiallinen, biologinen, fysikaalinen tai fyysinen tekijä, työolosuhde taikka muu vastaava seikka vaarantaa hänen tai sikiön terveyden. Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin, milloin vakuutetun työtehtävien tai työolojen voidaan edellä mainituissa tilanteissa arvioida vaarantavan vakuutetun tai sikiön terveyden, sekä siitä, mitä selvityksiä vakuutetun on esitettävä haettaessa erityisraskausrahaa.

Erityisraskausrahan maksamisen edellytyksenä on, että vakuutettu on työkykyinen ja ettei hänelle voida järjestää muuta työtä työsopimuslain (55/2001) 2 luvun 3 §:n 2 momentin tai merityösopimuslain (756/2011) 2 luvun 3 §:n 2 momentin mukaisesti ja vakuutettu joutuu tämän vuoksi olemaan poissa työstä. Lisäksi edellytyksenä on, että vakuutettu ei ole muussakaan ansiotyössä eikä omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä.

Erityisraskausrahaa maksetaan ajalta, jonka vakuutettu on työtehtäviinsä tai työoloihinsa liittyvän vaaratekijän vuoksi estynyt tekemästä työtään, kuitenkin enintään siihen saakka, kun vakuutetun oikeus raskausrahaan alkaa. Jos raskaus keskeytyy ennen raskausrahakauden alkamista, erityisraskausrahaa suoritetaan raskauden keskeytymiseen saakka.

Jos erityisraskausrahaan oikeutetun vakuutetun työnantaja järjestää vakuutetulle erityisraskausrahakauden aikana työsopimuslain 2 luvun 3 §:n 2 momentissa tai merityösopimuslain 2 luvun 3 §:n 2 momentissa tarkoitetulla tavalla muuta työtä, eikä tämä työ vaaranna vakuutetun tai sikiön terveyttä tämän luvun 3 §:n 1 momentissa tarkoitetulla tavalla, erityisraskausrahaa ei makseta työpäiviltä. Erityisraskausrahaa ei makseta työpäiviltä myöskään sellaiselle vakuutetulle, joka erityisraskausrahakauden aikana tekee omaa työtä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä.

Jos työnantaja ei voi järjestää vakuutetulle muuta työtä työsopimuslain 2 luvun 3 §:n 2 momentin tai merityösopimuslain 2 luvun 3 §:n 2 momentin mukaisesti ja jos tämän luvun 3 §:n 1 momentissa tarkoitettu vaara vakuutetun tai sikiön terveydelle voidaan välttää vain työaikaa lyhentämällä ja vakuutettu on tästä syystä sopinut työnantajansa kanssa osa-aikatyöstä, erityisraskausraha voidaan osa-aikatyön ajalta maksaa osittaisena. Edellytyksenä on, että vakuutetun päivittäinen työaika on enintään viisi tuntia.

Yrittäjälle erityisraskausraha voidaan maksaa osittaisena, jos hänen päivittäinen työaikansa on enintään viisi tuntia 3 §:ssä tarkoitetuista syistä ja hänelle aiheutuu tästä ansionmenetystä.

Jos vakuutettu työskentelee useassa työsuhteessa taikka palkkatyössä ja yrittäjänä, erityisraskausrahan maksaminen osittaisena edellyttää, että päivittäinen työaika on yhteensä enintään viisi tuntia.

Oikeus vanhempainrahaan on lapsen vanhemmalla, joka on lapsen huoltaja.

Lisäksi vanhempainrahaan on oikeus enintään neljän kuukauden ajan lapsen syntymästä lukien vakuutetulla, joka on tunnustanut vanhemmuuden äitiyslain (253/2018) tai isyyslain (11/2015) mukaisesti.

Vakuutetulla, joka adoptoi muun kuin aviopuolisonsa lapsen, on oikeus vanhempainrahaan, jos hän on ottanut lapsen hoitoonsa adoptiotarkoituksessa ja hänelle on myönnetty adoptiolupa niissä tilanteissa, joissa lupa adoptiolain (22/2012) mukaan edellytetään.

Jos lapsen vanhempainrahaan oikeutetut vanhemmat tai toinen vanhemmista kuolee, lapsen hoidosta vastaavalla vakuutetulla on oikeus käyttämättä oleviin vanhempainrahapäiviin.

Vanhempainrahaa maksetaan lapsen syntymän ja adoption perusteella yhteensä enintään 320 arkipäivältä.

Jos lapsia syntyy tai adoptiolapsia otetaan hoitoon samalla kertaa yhtä useampi, vanhempainrahaa maksetaan lisää 84 arkipäivää yhtä useampaa lasta kohti. Jos raskausrahakausi on lapsen ennenaikaisen syntymisen vuoksi alkanut aikaisemmin kuin 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa, vanhempainrahaa maksetaan lisää niin monelta arkipäivältä kuin raskausrahakausi on alkanut 30 arkipäivää aikaisemmalta ajalta.

Jos oikeus vanhempainrahaan alkaa sen jälkeen, kun yksi vuotta täyttänyt lapsi on muuttanut Suomeen, vanhempainrahaa maksetaan puolet 1 ja 2 momentissa säädetystä päivien lukumäärästä. Mitä edellä säädetään, sovelletaan myös, jos ulkomailla adoptiotarkoituksessa hoitoon otetun lapsen hoitoonottamisesta on kulunut yli yksi vuosi lapsen muuttaessa Suomeen.

Kummallakin vanhemmalla on oikeus käyttää puolet 1–3 momentissa tarkoitetuista vanhempainrahapäivistä. Jos lapsella on vain yksi vakuutettu vanhempi tai toisella vanhemmalla ei 5 §:n 1 momentin tai 10 §:n 2 momentin nojalla ole oikeutta saada vanhempainrahaa, vanhempainrahaan oikeutetulle vanhemmalle voidaan maksaa kaikki edellä tarkoitetut vanhempainrahapäivät. Jos vanhempi on sairauden tai vamman vuoksi pysyvästi tai pitkäaikaisesti kykenemätön hoitamaan lasta, voidaan toiselle vanhemmalle maksaa kaikki edellä tarkoitetut vanhempainrahapäivät.

Vanhemman oikeus käyttää 4 momentin mukaisesti toisen vanhemman vanhempainrahapäiviä päättyy, jos toinen vanhempi itse tulee oikeutetuksi vanhempainrahaan. Jos ensin mainitulle vanhemmalle on jo maksettu vanhempainrahaa, toisella vanhemmalla on oikeus vanhempainrahaan vain siltä osin kuin vanhempainrahapäiviä on jäljellä.

Vanhempainrahaan oikeutettu vanhempi voi luovuttaa yhteensä enintään 63 vanhempainrahapäivää vakuutetulle, joka on lapsen toinen vanhempi, lapsen huoltaja taikka luovuttavan vanhemman tai toisen vanhemman aviopuoliso. Aviopuolisoon rinnastetaan vakuutettu, joka jatkuvasti elää vanhemman kanssa yhteisessä taloudessa avioliitonomaisissa olosuhteissa.

Edellä 6 §:n 2 momentissa tarkoitetut vanhempainrahan lisäpäivät voi luovuttaa kokonaisuudessaan 1 momentissa tarkoitetulle vakuutetulle. Jos vanhempainrahapäivien lukumäärä perustuu 6 §:n 3 momenttiin, vanhempainrahapäiviä voi luovuttaa 1 momentissa tarkoitetulle vakuutetulle yhteensä enintään 32. Jos vanhemmalla on 6 §:n 4 momentin mukaisesti oikeus käyttää myös toiselle vanhemmalle kiintiöidyt vanhempainrahapäivät, näistä vanhempainrahapäivistä voi luovuttaa 1 momentissa tarkoitetulle vakuutetulle enintään 63.

Vanhempainrahapäivien luovuttamisesta ilmoitetaan Kansaneläkelaitokselle. Ilmoituksen vanhempainrahapäivien luovuttamisesta voi perua siihen saakka, kunnes luovutetut päivät on käytetty. Luovutettuihin vanhempainrahapäiviin sovelletaan, mitä muualla tässä laissa säädetään vanhempainrahasta.

Vanhempainrahaa maksetaan ajalta, jona vakuutettu hoitaa lasta. Vanhempainrahaa voidaan maksaa lapsen syntymästä lukien. Raskausrahan saajalle vanhempainrahaa voidaan kuitenkin maksaa välittömästi raskausrahakauden päättymisen jälkeen. Vanhempainrahapäiviä voi käyttää siihen saakka, kunnes lapsi täyttää kaksi vuotta.

Vakuutetulle, joka adoptoi muun kuin aviopuolisonsa lapsen, voidaan maksaa vanhempainrahaa lapsen hoitoon ottamisesta lukien siihen saakka, kunnes lapsen hoitoon ottamisesta on kulunut kaksi vuotta. Jos kyseessä on lastensuojelulain (417/2007) nojalla huostaanotetun ja sijaishuollon toimena perhehoitoon jo aiemmin sijoitetun lapsen adoptio taikka yksityisesti sijoitetun lapsen adoptio, tarkoitetaan lapsen hoitoon ottamisen ajankohdalla sitä ajankohtaa, jolloin lapsi on sijoitettu adoptionhakijan luokse lastensuojelulain 40 §:n tai 81 §:n nojalla.

Vanhempainrahaa tai raskaus- ja vanhempainrahaa maksetaan samalta ajalta saman lapsen perusteella vain yhdelle vakuutetulle. Tästä poiketen vanhempainrahaa tai raskaus- ja vanhempainrahaa voidaan kuitenkin maksaa vakuutetuille samalta ajalta saman lapsen perusteella enintään 18 arkipäivältä. Jos lapsia syntyy tai adoptoidaan samalla kertaa yhtä useampi, vanhempainrahaa tai raskaus- ja vanhempainrahaa voidaan maksaa vakuutetuille samalta ajalta samojen lasten perusteella edellä todetun lisäksi enintään 90 arkipäivältä yhtä useampaa lasta kohti.

Jos synnyttänyt vanhempi ei hoida lasta, lasta hoitavalla vakuutetulla on poiketen siitä, mitä 3 momentissa säädetään, oikeus saada vanhempainrahaa samalta ajalta kuin synnyttäneelle vanhemmalle maksetaan 9 §:n perusteella raskaus- ja vanhempainrahaa edellyttäen, että tämä ei asu synnyttäneen vanhemman kanssa yhteisessä taloudessa avioliitossa tai avioliitonomaisissa olosuhteissa.

Jos raskaus on kestänyt vähintään 154 päivää ja lapsi syntyy kuolleena tai jos lapsi kuolee myöhemmin ennen kahden vuoden ikää, vanhempainrahaa voidaan maksaa kummallekin vanhemmalle enintään 24 arkipäivältä välittömästi lapsen kuolinpäivän jälkeen. Vanhempainrahaa maksetaan kuitenkin enintään niin monelta päivältä kuin vanhemman vanhempainrahapäiviä on jäljellä. Mitä 3 momentissa säädetään vanhempainpäivärahan maksamisen rajoituksista, ei sovelleta tämän momentin mukaisissa tilanteissa.

Sen estämättä, mitä muualla tässä luvussa säädetään, raskaana olevalla ja synnyttäneellä vanhemmalla, jonka raskaus on kestänyt vähintään 154 päivää, on oikeus saada raskaus- ja vanhempainrahaa yhtäjaksoisesti vähintään 105 arkipäivän ajalta.

Vanhempainpäivärahaan ei ole oikeutta siltä ajalta, kun vakuutettu on ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä tai päätoimista opiskelua. Vanhempainpäivärahaan ei ole oikeutta lakisääteisen vuosiloman tai muiden palkallisten vapaapäivien ajalta lukuun ottamatta työsopimuslain mukaista raskaus-, erityisraskaus- tai vanhempainvapaata, jonka ajalta työantajalla on 7 luvun 4 §:n mukainen oikeus etuuteen. Ansiotyössä olemisena ei pidetä vanhemman toimimista kuntalain (410/2015) 69 §:ssä ja hyvinvointialueesta annetun lain (611/2021) 74 §:ssä tarkoitettuna luottamushenkilönä lukuun ottamatta kuntalain 80 §:ssä ja hyvinvointialueesta annetun lain 85 §:ssä tarkoitettuja päätoimisia ja osa-aikaisia luottamushenkilöitä. Ansiotyössä olemisena ei myöskään pidetä omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) mukaisena omaishoitajana tai perhehoitolaissa (263/2015) tarkoitettuna toimeksiantosopimuksen kunnan kanssa tehneenä perhehoitajana toimimista.

Vanhempainpäivärahaan ei ole oikeutta siltä ajalta, jona vakuutettu on suorittamassa hänelle tuomittua vankeusrangaistusta vankeuslain 4 luvun 1 §:ssä tarkoitetussa vankilassa lukuun ottamatta sakon muuntorangaistusta.

Sen estämättä, mitä 10 §:n 1 momentissa säädetään, vanhempainraha voidaan maksaa osittaisena, jos vanhempi hoitaa lasta osapäiväisesti tehden samaan aikaan osa-aikatyötä. Vanhempainrahan osittaisen maksamisen edellytyksenä on, että vanhempi on sopinut työnantajansa kanssa osa-aikatyöstä. Vanhempainraha maksetaan osittaisena, jos päivittäinen työaika on enintään viisi tuntia.

Yrittäjälle vanhempainraha voidaan maksaa osittaisena, jos hän hoitaa lasta osapäiväisesti ja hänen päivittäinen työaikansa on enintään viisi tuntia.

Jos vanhempi työskentelee useassa työsuhteessa taikka palkkatyössä ja yrittäjänä, vanhempainrahan maksaminen osittaisena edellyttää, että päivittäinen työaika on yhteensä enintään viisi tuntia.

Sen estämättä, mitä 8 §:n 3 momentissa säädetään vanhempainrahan maksamisesta samalta ajalta, vanhempainraha voidaan maksaa vakuutetuille osittaisena samalta päivältä saman lapsen perusteella. Mitä 6 §:ssä säädetään vanhempainrahapäivien lukumäärästä, sovelletaan tämän pykälän mukaisesti maksettuun vanhempainrahaan siten, että osittaisena maksettu vanhempainrahapäivä vastaa puolikasta vanhempainrahapäivää.

Erityishoitoraha on tarkoitettu korvaamaan lyhytaikaista tai tilapäistä ansionmenetystä, joka aiheutuu vakuutetun osallistumisesta lapsensa sairaudesta tai vammasta johtuvaan hoitoon tai kuntoutukseen.

Erityishoitorahaan on oikeus 2 §:ssä säädettyjen edellytysten täyttyessä vakuutetulla, joka hoitaa omaa tai aviopuolisonsa lasta, ottolasta tai muuta lasta, jota vakuutettu vanhemman tavoin tosiasiallisesti hoitaa. Aviopuolisoon rinnastetaan henkilö, jonka kanssa vakuutettu avioliittoa solmimatta jatkuvasti elää yhteisessä taloudessa avioliitonomaisissa olosuhteissa.

Erityishoitorahaa maksetaan vakuutetulle, joka on alle 16-vuotiaan lapsensa sairaanhoitoon liittyvään, nopeasti kehittyvään tai vaativaan hoidolliseen vaiheeseen osallistumisen tai lapsensa kuntoutuksen vuoksi lyhytaikaisesti tai tilapäisesti estynyt tekemästä omaa tai toisen työtä ja jolla ei ole tältä ajalta työtuloja. Vähäinen työtulo ei kuitenkaan estä erityishoitorahan maksamista. Työtulona ei oteta huomioon omaishoidontukea eikä myöskään perhehoidosta maksettavaa hoitopalkkiota.

Erityishoitorahaa maksetaan samalta ajalta molemmille vanhemmille, jos lääkäri on katsonut molempien vanhempien hoitoon tai kuntoutukseen osallistumisen tarpeelliseksi. Edellä tarkoitetun kotihoidon ajalta erityishoitorahaa ei kuitenkaan makseta samalta ajalta molemmille vanhemmille, ellei kyse ole saattohoidosta.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin edellä 2 momentissa tarkoitetusta lääketieteellisin perustein vaikeaksi arvioitavasta sairaudesta tai vammasta.

Erityishoitorahaa maksetaan 1 momentin estämättä pidemmältä ajalta painavien lääketieteellisten syiden perusteella, jos lapsen vaikeaan sairauteen liittyvän hoidon toteuttaminen tai sairauden odottamaton paheneminen edellyttää edelleen vanhemman jatkuvaa läsnäoloa taikka kouluopetukseen tai päivähoitoon palaamisen kokeiluvaiheessa varallaoloa.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin edellä 2 momentissa tarkoitetuista painavista lääketieteellisistä syistä, joiden perusteella erityishoitorahaa maksetaan yli 150 arkipäivän ajalta.

Päivärahaetuuden määrä lasketaan vakuutetun 2 §:ssä tarkoitetun vuositulon perusteella.

Sairauspäivärahan määrä on 70 prosenttia vakuutetun vuositulojen kolmassadasosasta, jos vuositulot eivät ylitä 20 780 euroa. Tämän ylittävästä osasta sairauspäivärahan määrä on 15 prosenttia vuositulon kolmassadasosasta.

Vanhempainpäivärahan ja erityishoitorahan määrä on 70 prosenttia vakuutetun vuositulojen kolmassadasosasta, jos vuositulot eivät ylitä 32 892 euroa. Tämän ylittävästä osasta 50 606 euron vuosituloon vanhempainpäivärahan ja erityishoitorahan määrä on 40 prosenttia vuositulon kolmassadasosasta ja 50 606 euron ylittävästä osasta 25 prosenttia vuositulon kolmassadasosasta.

Sen estämättä, mitä 3 momentissa säädetään, raskausrahan määrä ja vanhempainrahan määrä 16 ensimmäisen arkipäivän ajalta on 90 prosenttia vakuutetun vuositulojen kolmassadasosasta, jos vuositulot eivät ylitä 50 606 euroa. Tämän ylittävästä osasta raskaus- ja vanhempainrahan määrä on 32,5 prosenttia vuositulon kolmassadasosasta.

Edellä 2–4 momentissa tarkoitettuja tulorajoja tarkistetaan kalenterivuosittain työntekijän eläkelain 96 §:n 1 momentissa tarkoitetulla palkkakertoimella. Jos tulorajat nousevat tarkistuksen yhteydessä yli täysien eurojen, jätetään yli menevä osa lukuun ottamatta.

Vuositulolla tarkoitetaan työkyvyttömyyden tai etuusoikeuden alkamista edeltävää kalenterikuukautta edeltävien 12 kalenterikuukauden aikana (tarkastelujakso) maksettua palkkatuloa, tarkastelujakson aikana voimassa olevan vakuutuksen mukaista yrittäjätuloa ja tähän aikaan kohdistuvaa työeläkelaeissa tarkoitettua palkkaa, jota ulkomaantyössä pidetään eläkepalkkaan luettavan työansion ja eläkemaksujen perusteena (vakuutuspalkka) sekä tarkastelujaksolle myönnettyä 5 §:n mukaista ansionmenetyskorvausta ja 6 §:n mukaisesti etuuden perusteella laskettua etuusperusteista tuloa.

Vuositulot otetaan huomioon vain ajalta, jona henkilö on ollut tämän lain mukaisesti Suomessa vakuutettuna.

Jos vakuutettu on tarkastelujakson aikana valmistunut ammattiin, muuttanut ulkomailta Suomeen tai ollut pois työstä lapsen hoitamisen taikka asepalveluksessa tai siviilipalveluksessa olon vuoksi ja hänen 1 momentin mukaiset tulonsa työkyvyttömyyden tai etuusoikeuden alkamista välittömästi edeltävää kalenterikuukautta edeltäneiden kolmen kalenterikuukauden aikana ovat olleet neljällä kerrottuna vähintään 20 prosenttia suuremmat kuin tarkastelujakson tulot, määräytyy päivärahaetuus vakuutetun hakemuksesta sanottujen kolmen kalenterikuukauden tulojen mukaan. Kolmen kalenterikuukauden tulot muutetaan tällöin vuosituloksi kertomalla ne neljällä.

Ammattiin valmistumisella tarkoitetaan tutkinnon suorittamista. Lapsen hoitamisella tarkoitetaan vanhempainpäivärahakauden jälkeistä työstä poissaoloa alle 3-vuotiaan lapsen sekä adoptiolapsen kotihoidon vuoksi taikka työstä poissaoloa alle 16-vuotiaan sairaan tai vammaisen lapsen sairaanhoitoon osallistumisen vuoksi.

Asepalveluksessa tai siviilipalveluksessa ololla tarkoitetaan palveluksessa oloa asevelvollisuuslain (1438/2007) mukaisen asevelvollisuuden suorittamiseksi tai siviilipalveluslain (1446/2007) mukaisen siviilipalvelusvelvollisuuden täyttämiseksi sekä naisten vapaaehtoisesta asepalveluksesta annetun lain (194/1995) mukaista vapaaehtoista asepalvelusta.

Ulkomailta Suomeen muutolla tarkoitetaan tilannetta, kun henkilö on muuttanut Suomeen ja tullut Suomessa vakuutetuksi 1 luvun 2 §:n mukaisesti.

Jos vakuutettu tulee uudelleen työkyvyttömäksi 30 päivän kuluessa siitä päivästä, jolta viimeksi maksettiin sairauspäivärahaa tai osasairauspäivärahaa taikka erityishoitorahan maksaminen jatkuu 30 päivän kuluessa siitä päivästä, jolta viimeksi maksettiin erityishoitorahaa, määräytyy etuus vähintään saman vuositulon perusteella kuin edellisellä etuusjaksolla.

Palkkatulona huomioidaan työ- tai virkasuhteen perusteella maksettu palkka ja vakuutuspalkka. Palkkatuloon rinnastetaan palkkiot, joita ei ole maksettu työ- tai virkasuhteen perustella, mutta jotka ovat 2 momentin mukaista palkkiota tai korvausta.

Palkkana pidetään ennakkoperintälain (1118/1996) 13 §:ssä tarkoitettua ennakonpidätyksen alaista palkkaa, palkkiota ja korvausta, urheilijan palkkiota, rajoitetusti verovelvollisen tulon verottamisesta annetun lain (627/1978) 4 §:ssä tarkoitettua palkkaa ja mainitun lain 3 §:ssä tarkoitettua esiintyvän taiteilijan sekä urheilijan henkilökohtaista korvausta, tuloverolain (1535/1992) 77 §:ssä tarkoitetusta ulkomaantyöskentelystä saatua ennakkoperintälain 13 §:ssä tarkoitettua ennakonpidätyksen alaista palkkaa, vakuutuskassalaissa (948/2021) tarkoitetun sairauskassan maksamaa täydennyspäivärahaa ja työsuhteessa saatuja palvelurahoja. Palkkana pidetään myös sellaista työstä suoritettavaa vastiketta, joka on sovittu osaksi tai kokonaan hyvitettäväksi tuloverolain 33 b §:n 3 momentissa tarkoitettuna työpanokseen perustuvana osinkona.

Edellä 3 momentin 11 kohdassa tarkoitetussa tilanteessa edellytyksenä on lisäksi, että voittopalkkion maksamisesta ei ole tehty työnantajaa velvoittavaa sopimusta, omistajat tekevät sitovan päätöksen käteisen voittopalkkion maksamisesta yhtiökokouksessa tilikauden päätyttyä ja voittopalkkiot maksetaan tämän jälkeen. Lisäksi edellytyksenä on, että asia käsitellään yhteistoimintalain (1333/2021) mukaisella tai muulla vastaavalla tavalla.

Kunnan eläinlääkärin tulona huomioidaan palkan lisäksi eläinlääkärin eläimen omistajilta tai haltijoilta periminä eläinlääkintähuoltolain (285/2023) 14 §:ssä tarkoitettuina palkkioina mainitun lain 3 §:n 4 momentissa tarkoitetun kunnan toimielimen vuosittain vahvistama rahamäärä.

Jos vakuutettu on saanut omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) mukaista omaishoidon hoitopalkkiota tai perhehoitolain (263/2015) mukaista hoitopalkkiota tarkastelujaksolla ja mainitun palkkion maksu jatkuu päivärahaetuuden kanssa samaan aikaan, ei palkkiota huomioida tältä ajalta vuositulossa päivärahaetuuden määrää laskettaessa.

Sen estämättä mitä 2 §:n 2 momentissa säädetään, vakuutettu voi esittää palkkatulon ajalta, jolloin hän ei ole ollut Suomessa vakuutettuna. Tulon voi esittää aikaisemmin Suomessa vakuutettuna ollut henkilö, joka on ansainnut tulon työskennellessään toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai valtiossa, jossa sovelletaan Euroopan unionin lainsäädäntöä, ja joka on tullut uudelleen Suomessa vakuutetuksi. Jos ulkomailla ansaitut tulot olisivat huomattavasti matalammat tai korkeammat kuin Suomessa vastaavassa työssä ansaittavat tulot, päivärahaetuuden perusteena käytettävät tulot voidaan arvioida vastaavasta työstä Suomessa ansaittavien tulojen mukaan ottaen huomioon sellaisen henkilön tulot, joka työskentelee Suomessa vastaavissa tehtävissä ja jolla on vakuutettuun verrattava kokemus ja pätevyys. Päivärahaetuus määräytyy vakuutetun esittämän tulon perusteella soveltuvin osin siten kuin 2 §:ssä säädetään, jos vakuutetulla ei ole Suomesta 2 §:n mukaista vuosituloa.

Yrittäjätulona huomioidaan yrittäjän eläkelain ja maatalousyrittäjän eläkelain mukaan vahvistettu työtulo.

Jos työtuloa on tarkastelujakson aikana muutettu, päivärahaetuuden perusteena oleva työtulo saadaan jakamalla vahvistettujen työtulojen yhteismäärä vastaavalla ajalla.

Ansionmenetyskorvauksena huomioidaan vakuutetun työtapaturman tai ammattitaudin perusteella saama työtapaturmaa koskevien eri lakien mukainen ansionmenetyskorvaus, liikennevakuutuslakiin, potilasvakuutuslakiin tai sotilastapaturmaa koskeviin eri lakeihin perustuva ansionmenetyskorvaus, tartuntatautilain mukainen tartuntatautipäiväraha sekä ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellisestä käytöstä annetun lain 18 §:n 2 momentin mukainen luovutuspäiväraha.

Jos vakuutettu on saanut 1 momentin mukaista muun kuin täyden työkyvyttömyyden perusteella maksettua ansionmenetyskorvausta tarkastelujaksolla ja mainitun korvauksen maksu jatkuu päivärahaetuuden kanssa samaan aikaan, ei korvausta huomioida tältä ajalta vuositulossa päivärahaetuuden määrää laskettaessa.

Vakuutetun saamista 1 momentin mukaisista ansiomenetyskorvauksista ja sosiaalietuuksista lasketaan etuuden keskimääräinen määrä päivää kohti siten, että tarkastelujakson ajalle myönnettyjen etuuksien yhteismäärä jaetaan etuusjaksojen yhteenlaskettujen arkipäivien lukumäärällä. Saatu rahamäärä pyöristetään lähimpään senttiin.

Etuusperusteisen tulon laskemiseksi määritellään etuusperusteinen vuositulo. Etuusperusteinen vuositulo on sellainen tulo, josta 1 §:n 2 ja 3 momentissa säädetyllä päivärahaetuuden määräytymisperusteella saadaan yhtä suuri päiväkohtainen etuuden määrä kuin 2 momentin mukaisesti laskettu etuuden keskimääräinen määrä. Saatu rahamäärä pyöristetään lähimpään senttiin.

Etuusperusteisesta vuositulosta huomioidaan etuusperusteisena tulona osuus, joka on kolmassadasosa tarkastelujaksoon sisältyvien etuusjaksojen arkipäivien lukumäärästä. Saatu rahamäärä pyöristetään lähimpään senttiin.

Jos vakuutettu on saanut 1 momentin 5 kohdan mukaista muuta kuin täyttä työkyvyttömyyseläkettä tarkastelujaksolla ja mainitun etuuden maksu jatkuu päivärahaetuuden kanssa samaan aikaan, ei etuutta huomioida tältä ajalta vuositulossa päivärahaetuuden määrää laskettaessa.

Päivärahaetuuden määrää laskettaessa vuosituloon sisältyvästä 3 §:n 1 momentissa tarkoitetusta palkkatulosta ja vakuutuspalkasta vähennetään 18 luvun 21 §:n 1 momentissa tarkoitetun sairausvakuutuksen päivärahamaksun, työntekijän eläkelain 153 §:ssä tarkoitetun työntekijän työeläkevakuutusmaksun ja työttömyysetuuksien rahoituksesta annetun lain (555/1998) 18 §:n 1 momentissa tarkoitetun palkansaajan työttömyysvakuutusmaksun yhteismäärä.

Jos vakuutettu tulee työkyvyttömäksi työskennellessään samanaikaisesti kahdessa tai useammassa työsuhteessa taikka omassa työssä ja on työkyvytön vain johonkin työhönsä, sairauspäiväraha määräytyy 2 §:n 1 momentin mukaisesti tästä työstä aiheutuneen ansionmenetyksen perusteella. Tulosta tehdään vakuutusmaksuvähennys siten kuin 7 §:ssä säädetään. Tätä pykälää ei kuitenkaan sovelleta, jos kysymyksessä on hyvin vähäinen työskentely toisessa työssä.

Jos vakuutetun työkyvyttömyys jatkuu ja hän tulee työkyvyttömäksi kaikkiin töihinsä, sairauspäiväraha määräytyy työkyvyttömyyden alkamista edeltäneiden vuositulojen perusteella siten kuin tässä luvussa säädetään.

Vanhempainpäivärahaoikeuden alkamisajankohtana pidetään sitä päivää, jolta vanhemmalle on myönnetty ensimmäisen kerran vanhempainpäivärahaa saman lapsen perusteella. Kaikki saman lapsen perusteella myönnettävät vanhempainpäivärahat määräytyvät sen vuositulon perusteella, jonka perusteella ensimmäinen myönnetty vanhempainpäiväraha on määräytynyt.

Sen estämättä, mitä 2 §:ssä säädetään, vanhempainpäivärahan suuruus voidaan määrätä edellisen vanhempainpäivärahan perusteena olleen 2 §:ssä tarkoitetun vuositulon mukaisesti, jos lapsi, jonka perusteella edellisen kerran on maksettu vanhempainpäivärahaa, ei ole täyttänyt tai hänen hoitoon ottamisestaan ei ole kulunut kolmea vuotta ennen laskettua synnytysaikaa tai lapsen hoitoon ottamista. Tällöin edellisen vanhempainpäivärahan perusteena ollutta vuosituloa tarkistetaan siinä suhteessa kuin vanhempainpäivärahaoikeuden alkamisajankohdalle vahvistettu työntekijän eläkelain 96 §:ssä tarkoitettu palkkakerroin poikkeaa edelliselle kalenterivuodelle vahvistetusta palkkakertoimesta.

Sairaus- ja vanhempainpäivärahan sekä erityishoitorahan vähimmäismäärä on 26,62 euroa arkipäivältä. Tätä rahamäärää tarkistetaan noudattaen kansaneläkeindeksistä annettua lakia. Päivärahan vähimmäismäärää koskeva rahamäärä vastaa sitä kansaneläkeindeksin pistelukua, jonka mukaan vuoden 2010 tammikuussa maksettujen kansaneläkkeiden suuruus on laskettu.

Sen estämättä, mitä muualla tässä laissa säädetään, osittaisen erityisraskausrahan ja osittaisen vanhempainrahan määrä on kuitenkin aina puolet erityisraskausrahan ja vanhempainrahan määrästä.

Sen estämättä, mitä muualla tässä laissa säädetään, osasairauspäivärahan määrä on aina puolet sitä välittömästi edeltävän sairauspäivärahan määrästä tai puolet sen sairauspäivärahan määrästä, johon vakuutetulla olisi ollut oikeus osasairauspäivärahaoikeuden alkaessa. Sairauspäivärahan määrässä ei kuitenkaan oteta huomioon 12 luvussa tarkoitettuja sairauspäivärahaan nähden ensisijaisia etuuksia. Osasairauspäivärahan määrä on aina vähintään puolet 10 §:ssä tarkoitetun vähimmäismääräisen sairauspäivärahan määrästä.

Tartuntatautipäiväraha määräytyy sen työ- tai virkasuhteen palkan perusteella, jonka vakuutettu saisi, ellei häntä olisi tartuntatautilain nojalla määrätty olemaan poissa ansiotyöstään, eristettäväksi tai karanteeniin. Päivärahan määrä on kuukausitulon kahdeskymmenesviidesosa. Jos ansionmenetyksen määrästä ei esitetä luotettavaa selvitystä, tartuntatautipäiväraha määräytyy sen palkan perusteella, jonka vakuutettu on saanut välittömästi ennen kuin hänet on määrätty olemaan poissa ansiotyöstään.

Yrittäjän tartuntatautipäiväraha on etuuden alkamishetkellä voimassa olevan yrittäjän eläkelain tai maatalousyrittäjän eläkelain mukaisesti vahvistetun vuosityötulon kolmassadasosa.

Jos vakuutettu tekee työstä pidättämisen aikana muuta työtä, tartuntatautipäivärahaa maksetaan vain ansionmenetystä vastaavalta osalta.

Luovutuspäiväraha määräytyy sen työ- tai virkasuhteen palkan perusteella, jonka vakuutettu saisi, ellei hän olisi estynyt tekemästä työtään elimen, kudoksen tai solujen irrottamisen taikka siihen liittyvien välttämättömien tutkimusten takia. Päivärahan määrä on kuukausitulon kahdeskymmenesviidesosa. Jos ansionmenetyksen määrästä ei esitetä luotettavaa selvitystä, luovutuspäiväraha määräytyy sen palkan perusteella, jonka vakuutettu on saanut välittömästi ennen kuin hän on estynyt tekemästä työtään elimen, kudoksen tai solujen irrottamisen taikka siihen liittyvien välttämättömien tutkimusten takia.

Yrittäjän luovutuspäiväraha on etuuden alkamishetkellä voimassa olevan yrittäjän eläkelain tai maatalousyrittäjän eläkelain mukaisesti vahvistetun vuosityötulon kolmassadasosa.

Vakuutetulle maksetaan samanaikaisesti vain yhtä tämän lain mukaista päivärahaetuutta.

Jos vakuutetulle myönnetään takautuvasti samalle ajalle muuta tämän lain mukaista päivärahaetuutta, Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä muu etuus maksettua päivärahaa vastaavalta osalta.

Sen estämättä, mitä 1 momentissa säädetään, voidaan sairauspäiväraha maksaa täysimääräisenä, jos 1 momentin 2–7 kohdassa mainitun muun lain mukaisen etuuden saaminen viivästyy vakuutetusta riippumattomasta syystä. Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä mainitusta 1 momentin 2–7 kohdan mukaisesta muun lain mukaisesta etuudesta maksettua sairauspäivärahaa vastaava osuus etuuden maksajalta.

Jos sairauspäivärahaa tulee maksettavaksi työnantajalle, työnantajalle ei makseta sairauspäivärahaa 2 momentin mukaisessa viivästymistilanteessa.

Kansaneläkelaitos vahvistaa sairauspäivärahan ensisijaisuusajan työeläkelakien mukaisen täyden työkyvyttömyyseläkkeen alkamisajankohdan määrittelyä varten. Sairauspäivärahan ensisijaisuusaika on ajanjakso, joka käsittää sairauspäivärahan 8 luvun 8 §:ssä säädetyn enimmäisajan 150 ensimmäistä päivää sekä tämän jälkeiset viisi täyttä kalenterikuukautta. Ensisijaisuusaika päättyy kuitenkin jo neljännen kalenterikuukauden lopussa, jos myös sairauspäivärahan enimmäisaika sairauspäivärahaa keskeytyksettä maksettaessa päättyisi tällöin.

Kansaneläkelaitos vahvistaa sairauspäivärahan ensisijaisuusajan, kun enimmäisaikaan laskettavia sairauspäivärahapäiviä on ollut vähintään 150. Ensisijaisuusaikaa ei kuitenkaan vahvisteta, jos vakuutettu on täyttänyt työntekijän eläkelain 11 §:ssä vakuutetun ikäluokalle säädetyn alimman vanhuuseläkeiän. Uusi ensisijaisuusaika voidaan vahvistaa vain, jos aikaisemman päättymisestä on kulunut kuusi kuukautta.

Vakuutetulla on sairauspäivärahan ensisijaisuusaikana oikeus täysimääräiseen sairauspäivärahaan, vaikka hänellä olisikin oikeus työeläkelakien mukaiseen täyteen työkyvyttömyyseläkkeeseen. Ensisijaisuusajan jälkeen sairauspäiväraha maksetaan vain siltä osin kuin se ylittää samalta ajalta maksettavan eläkkeen määrän.

Ensisijaisuusaikaa ei vahvisteta, jos vakuutettu saa työeläkelakien mukaista täyttä työkyvyttömyyseläkettä jo sairauspäivärahaa hakiessaan. Tällöin sairauspäiväraha maksetaan vain siltä osin kuin se ylittää samalta ajalta maksettavan eläkkeen määrän. Ensisijaisuusaikaa ei vahvisteta myöskään silloin, jos vakuutettu saa työeläkelakien mukaista täyttä työkyvyttömyyseläkettä jo sairauspäivärahaa hakiessaan, ja sairauspäiväraha myönnetään 8 luvun 6 §:n 3 momentin perusteella. Tällöin sairauspäivärahasta ei vähennetä samalta ajalta maksettavan täyden työkyvyttömyyseläkkeen määrää.

Jos vakuutetulle myönnetään takautuvasti työeläkelakien mukainen täysi työkyvyttömyyseläke sairauspäivärahan ensisijaisuusajan jälkeiselle ajalle tai työeläkelakien mukainen työuraeläke, Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä työkyvyttömyyseläke tai työuraeläke maksettua sairauspäivärahaa vastaavalta osalta.

Ensisijaisuusaikaa ei sovelleta työntekijän eläkelain 35 §:n tarkoittamaan osatyökyvyttömyyseläkkeeseen tai sitä vastaavaan muuhun kuin täyteen työkyvyttömyyseläkkeeseen.

Jos vakuutettu saa 1 momentin mukaista osatyökyvyttömyyseläkettä tai sitä vastaavaa muuta kuin täyttä työkyvyttömyyseläkettä tai muun kuin täyden työkyvyttömyyden perusteella maksettavaa 11 luvun 5 §:n mukaista ansionmenetyskorvausta eikä kyseistä etuutta tai korvausta ole huomioitu vuositulossa 11 luvun 5 §:n 2 momentin tai 6 §:n 5 momentin nojalla, ei etuutta tai korvausta vähennetä sairauspäivärahasta. Muutoin osatyökyvyttömyyseläke tai muun kuin täyden työkyvyttömyyden perusteella maksettu ansionmenetyskorvaus vähennetään sairauspäivärahasta.

Jos vakuutetulle myönnetään työeläkelakien mukainen vanhuuseläke takautuvasti samalle ajalle, jolta hän on saanut sairauspäivärahaa, Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä eläkelaitokselta sen takautuvasti maksama vanhuuseläke maksettua sairauspäivärahaa vastaavalta osalta.

Jos sairauspäivärahaa saavalle vakuutetulle myönnetään työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa, osakuntoutusrahaa tai kuntoutusavustuksena maksettavaa kuntoutusrahaa takautuvasti samalle ajalle, jolta hän on saanut sairauspäivärahaa, Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä eläkelaitokselta sen takautuvasti maksama kuntoutusraha, osakuntoutusraha tai kuntoutusavustuksena maksettava kuntoutusraha maksettua sairauspäivärahaa vastaavalta osalta.

Kansaneläkelaitoksen tulee tarvittaessa selvittää vakuutetun kuntoutustarve, viimeistään kuitenkin silloin, kun vakuutetun sairauspäivärahan ja osasairauspäivärahan enimmäisaikoihin luettavien päivien lukumäärä ylittää 60 päivää. Kansaneläkelaitoksen on lisäksi tarvittaessa selvitettävä vakuutetun kuntoutustarve, kun vakuutetun sairauspäivärahan ja osasairauspäivärahan enimmäisaikoihin luettavien päivien lukumäärä ylittää 150 tai 230 päivää.

Kansaneläkelaitoksen tulee välittömästi ilmoittaa 150. päivärahapäivän täyttyessä ensisijaisuusajan päättymisestä tämän luvun 3 §:n 1 momentissa tarkoitetun eläkkeen myöntäjälle. Samanaikaisesti vakuutetulle tulee tiedottaa kuntoutusmahdollisuuksista ja muun korvauksen hakemisesta.

Kuntoutumismahdollisuuksista tai muun korvauksen hakemisesta on kuitenkin välittömästi ilmoitettava, jos työkyvyttömyys jatkuu tai kuntoutusta tai kuntoutusrahaa koskeva hakemus hylätään.

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan, vaikka työkyvyttömyys on aiheutettu rikoksella ja vakuutetulla on oikeus saada korvausta työkyvyttömyyden aiheuttamasta ansionmenetyksestä vahingonkorvauslain (412/1974) tai rikosvahinkolain (1204/2005) perusteella.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä korvausvelvolliselta 1 momentissa tarkoitettu vahingonkorvauslain mukainen korvaus maksettua sairauspäivärahaa vastaavalta osalta. Kansaneläkelaitos voi luopua vaatimasta korvausta korvausvelvolliselta, jos sen periminen olisi ilmeisen kohtuutonta. Vastaavasti Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä vakuutetulta suorittamansa sairauspäiväraha takaisin siinä tapauksessa, että vakuutettu on jo saanut vastaavan korvauksen korvausvelvolliselta.

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan sen estämättä, että vakuutetulla on oikeus saada korvausta työkyvyttömyydestä aiheutuneesta ansionmenetyksestä potilasvakuutuslain perusteella. Jos vakuutetulle on jo maksettu potilasvakuutuslain perusteella korvausta samalta ajalta, maksetaan sairauspäiväraha enintään maksetun korvauksen määrään saakka Potilasvakuutuskeskukselle.

Erityishoitorahaa ei makseta siltä osin kuin vakuutetulla on lakiin perustuva oikeus saada samalla perusteella erityishoitorahaa vastaavaa korvausta ansionmenetyksestä.

Erityishoitorahasta vähennetään samalta ajalta maksettava 2 §:n mukainen muu etuus.

Mitä 4 §:n 2 momentissa säädetään sairauspäivärahan suhteesta työeläkelakien mukaiseen osatyökyvyttömyyseläkkeeseen ja muun kuin täyden työkyvyttömyyden perusteella maksettaviin lakisääteisiin etuuksiin, sovelletaan vastaavasti erityishoitorahaan.

Jos vakuutettu saa muuta kuin täyttä työkyvyttömyyseläkettä tai muun kuin täyden työkyvyttömyyden perusteella maksettavaa 11 luvun 5 §:n mukaista ansionmenetyskorvausta eikä kyseistä etuutta tai korvausta ole huomioitu vuositulossa mainitun pykälän 2 momentin tai mainitun luvun 6 §:n 5 momentin nojalla, etuutta tai korvausta ei vähennetä vanhempainpäivärahasta. Muutoin osatyökyvyttömyyseläke tai muun kuin täyden työkyvyttömyyden perusteella maksettu ansionmenetyskorvaus vähennetään vanhempainpäivärahasta.

Päivärahaetuutta myönnettäessä otetaan huomioon samaa etuutta tai muuta tämän lain mukaan huomioon otettavaa etuutta vastaava ulkomailta maksettava etuus. Etuuteen rinnastetaan myös ulkomaiselta työnantajalta tai kansainväliseltä järjestöltä saatu etuutta vastaava palkka.

Sairauspäivärahaa myönnettäessä muusta valtiosta maksettava etuus otetaan huomioon 2 §:n mukaisesti, jos se rinnastetaan muihin työkyvyttömyyden perusteella maksettaviin lakisääteisiin etuuksiin.

Jos vakuutettu saa opintotukilain (65/1994) mukaista opintorahaa, opintoraha vähennetään hänelle samalta ajalta maksettavasta sairauspäivärahasta tai osasairauspäivärahasta.

2 momentti on kumottu L:lla 28.12.2017/1135.

Jos sairauspäivärahasta, vanhempainpäivärahasta tai erityishoitorahasta vähennetään samalta ajalta kuukausittain maksettavaa muun lain mukaista etuutta, päivärahasta vähennetään arkipäivää kohti muun etuuden kuukausimäärän kahdeskymmenesviidesosa.

Työnantajalla on oikeus saada korvausta työterveyshuoltolaissa työnantajan velvollisuudeksi säädetyn tai määrätyn työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka I).

Jos työnantaja on 1 momentissa tarkoitetun työterveyshuollon lisäksi järjestänyt työntekijöilleen sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa, työnantajalla on oikeus saada korvausta tästä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka II). Korvausta ei kuitenkaan makseta näistä kustannuksista, jos sitä 5 §:n 2 momentin perusteella ei jää maksettavaksi korvausluokka I:een kuuluvien kustannusten korvaamisen jälkeen. Korvausta ei makseta myöskään hammashuollosta.

Työnantajalla on sen lisäksi, mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, oikeus saada korvausta työterveyshuoltolain 2 §:n 3 momentin mukaisesti järjestämästään työterveyshuollosta.

Työterveyshuoltolain 3 §:n 1 momentin 6 kohdassa tarkoitetulla yrittäjällä ja muulla omaa työtään tekevällä, joka on järjestänyt itselleen tämän luvun 1 §:ssä tarkoitettua työnantajan velvollisuudeksi säädettyä tai määrättyä työterveyshuoltoa, on oikeus saada korvausta tästä toiminnasta aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka I). Vastaava oikeus on työkyvyttömyyden alkamisajankohdasta lukien myös sellaisella edellä tarkoitetulla yrittäjällä ja muulla omaa työtään tekevällä, joka on työntekijän eläkelain 3 §:ssä tarkoitettujen työeläkelakien mukaisella kuntoutustuella tai työtapaturma- ja ammattitautilain tai maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisella määräaikaisella tapaturmaeläkkeellä ja jonka maatalousyrittäjän eläkelain tai yrittäjän eläkelain mukainen vakuutus on päätetty työkyvyttömyyden johdosta. Tällaiseen yrittäjään ja muuhun omaa työtään tekevään sovelletaan silloin, mitä tässä luvussa säädetään yrittäjästä.

Jos yrittäjä on 1 momentissa tarkoitetun työterveyshuollon lisäksi järjestänyt itselleen sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa, hänellä on oikeus saada korvausta tästä toiminnasta aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullista kustannuksista (korvausluokka II).

Jos yrittäjä on myös työnantaja ja hän esittää 1 ja 2 momentissa tarkoitetut kustannuksensa työntekijöittensä kustannusten yhteydessä, sovelletaan häneen, mitä tässä laissa säädetään työterveyshuollon korvaamisesta työnantajalle.

Työnantajalle, yrittäjälle ja muulle omaa työtään tekevälle korvataan työterveyshuoltolaissa tarkoitetun hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneet kustannukset.

Työnantajan järjestämisvelvollisuuteen kuuluvasta työterveyshuollosta sekä sairaanhoito- ja muista terveydenhuoltopalveluista työnantajalle aiheutuneet kustannukset korvataan edellyttäen, että toiminta on toteutettu työterveyshuollon 6 §:n 2 momentissa tarkoitettuja tarpeellisia voimavaroja käyttäen. Tätä edellytystä sovelletaan myös yrittäjän ja muun omaa työtään tekevän itselleen järjestämästä työterveyshuollosta sekä sairaanhoito- ja muista terveydenhuoltopalveluista aiheutuneiden kustannusten korvaamiseen.

Työterveyshuollon korvaus maksetaan työnantajan työsopimus- tai virkasuhteessa taikka siihen verrattavassa julkisoikeudellisessa palvelussuhteessa oleville työntekijöilleen järjestämästä työterveyshuollosta, sairaanhoidosta ja muusta terveydenhuollosta aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista. Vastaavasti menetellään työnantajan työterveyshuoltolain 2 §:n 3 momentin mukaisesti järjestämän työterveyshuollon osalta. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että työnantaja on maksanut kokonaan työterveyshuollon, sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palveluista aiheutuneet kustannukset ja että nämä palvelut ovat olleet työntekijöille tai työterveyshuoltolain 2 §:n 3 momentissa tarkoitetuille henkilöille maksuttomia.

Työnantajalle maksettavan korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että työsuojelutoimikunnalle, työsuojeluvaltuutetulle tai vastaavalle on varattu mahdollisuus lausunnon antamiseen hakemuksesta.

Työnantajalle, yrittäjälle ja muulle omaa työtään tekevälle korvataan työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista korvausluokkaan I kuuluvista kustannuksista 60 prosenttia ja korvausluokkaan II kuuluvista kustannuksista 50 prosenttia.

Työnantajalle maksettava korvaus määräytyy enintään työntekijäkohtaisen, korvausluokkiin I ja II kuuluvien kustannusten yhteisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan. Työnantajalle korvataan ensisijaisesti korvausluokkaan I kuuluvia kustannuksia. Jos enimmäismäärää ei ole käytetty kokonaan korvausluokkaan I kuuluviin kustannuksiin, enimmäismäärän loppuosa, kuitenkin enintään 40 prosenttia enimmäismäärästä, voidaan käyttää korvausluokkaan II kuuluviin kustannuksiin.

Yrittäjälle ja muulle omaa työtään tekevälle maksettava korvaus määräytyy enintään korvausluokkiin I ja II kuuluvien kustannusten erillisten vuotuisten laskennallisten enimmäismäärien mukaan.

Työnantajalle maksettavan korvauksen perusteena oleva työntekijäkohtainen, korvausluokkiin I ja II kuuluvien kustannusten yhteinen laskennallinen enimmäismäärä määritellään korvausluokittain hyvän työterveyshuoltokäytännön toteuttamiseksi tarpeellisten voimavaratekijöiden perusteella. Määrittelemisestä säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Vastaavasti määritellään yrittäjälle ja muulle omaa työtään tekevälle maksettavan korvauksen yrittäjäkohtaiset, korvausluokkiin I ja II kuuluvien kustannusten erilliset vuotuiset laskennalliset enimmäismäärät.

Kansaneläkelaitos vahvistaa vuosittain korvauksen perusteena olevat laskennalliset enimmäismäärät edellä tarkoitettujen voimavaratekijöiden perusteella yleistä kustannuskehitystä vastaavasti.

Korvauksen enimmäismäärässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon työpaikan kokoon sekä työterveyshuoltotoiminnan aloittamiseen, työterveysaseman perustamiseen tai työterveyshuollon sisällön muuttamiseen liittyvä erityinen syy. Valtioneuvoston asetuksella voidaan tarkemmin säätää korvauksen enimmäismäärää korottavista tekijöistä.

Hyväksyttäviä kustannuksia ovat hyvän työterveyshuoltokäytännön toteuttamiseksi tarpeelliset ja kohtuulliset perustamis- ja käyttökustannukset.

Hyväksyttäviä perustamiskustannuksia ovat työterveyshuollon järjestämiseksi välttämättömän tutkimus-, hoito- ja toimistolaitteiston ja -kaluston sekä työterveyshuollon tietojärjestelmien hankkimisesta ja uusimisesta aiheutuneet kustannukset. Hyväksyttäviä perustamiskustannuksia eivät ole työterveysaseman tilojen rakennus-, hankinta-, korjaus- eivätkä muut vastaavat kiinteistöön liittyvät kustannukset.

Hyväksyttäviä käyttökustannuksia ovat työterveyshuollossa toimivan henkilöstön palkkakustannukset, niistä maksetut pakolliset palkkasivukustannukset ja muut työterveyshuollon toteuttamiseksi tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset.

Hyväksyttäviä kustannuksia ovat myös työterveyshuoltolaissa tarkoitetun työterveyshuoltopalvelujen antamiseen oikeutetun terveydenhuollon toimintayksikön tai ammatinharjoittajan perimät sekä kansanterveyslaissa tarkoitetun terveyskeskuksen perimät sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain tarkoittamat maksut edellyttäen, että ne vastaavat 1–3 momentissa todettuja työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneita hyväksyttäviä kustannuksia.

Valtioneuvoston asetuksella voidaan tarkemmin säätää tarpeellisten ja kohtuullisten kustannusten korvaamisesta.

Terveyskeskusta ylläpitävällä hyvinvointialueella on oikeus saada Kansaneläkelaitokselta korvausta työterveyshuoltopalvelujen kustannuksista, jos palvelut on annettu yrittäjälle tai muulle omaa työtään tekevälle terveydenhuoltolain 18 §:n 2 tai 3 momentin mukaisesti. Korvausta suoritetaan enintään se määrä, jonka Kansaneläkelaitos olisi velvollinen suorittamaan vastaavana korvauksena edellä tarkoitetulle yrittäjälle tai muulle omaa työtään tekevälle.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada työnantajalta, yrittäjältä tai muulta omaa työtään tekevältä, kunnalta tai hyvinvointialueelta taikka muulta hakijalta tarvitsemiaan tietoja työterveyshuollon kustannuksista ja toiminnasta työterveyshuollon toteutumisen seuraamista varten. Lisäksi Kansaneläkelaitoksella on oikeus tarkastaa työnantajan tai muun hakijan järjestämään työterveyshuoltoon liittyvä kirjanpito.

Jos 1 §:ssä tarkoitetut terveydenhuoltopalvelut on järjestetty työterveyshuoltolain 7 §:n 1 momentin 2 kohdassa tarkoitetulla tavalla, Kansaneläkelaitos voi työnantajan suostumuksella sopia korvauksen suorittamisesta palvelujen tuottajalle.

Jos 2 §:ssä tarkoitetut yrittäjän tai muun omaa työtään tekevän työterveyshuoltopalvelut on järjestetty työterveyshuoltolain 7 §:n 1 momentissa tarkoitetulla tavalla, Kansaneläkelaitos voi yrittäjän tai muun omaa työtään suorittavan suostumuksella sopia korvauksen suorittamisesta palvelujen tuottajalle 15 luvun 9 §:n 2 momentin mukaista suorakorvausmenettelyä käyttäen. Jos palvelut on järjestetty työterveyshuoltolain 7 §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitetulla tavalla, edellytyksenä on lisäksi, että kyseessä on terveyskeskusta ylläpitävän hyvinvointialueen ostopalvelu.

Valtioneuvoston asetuksella voidaan tarkemmin säätää korvauksen suorittamisesta palvelujen tuottajalle.

Työnantajalle korvataan erityisraskaus-, raskaus- ja vanhempainvapaan aikana työntekijälle kertyvistä lakisääteisistä vuosilomista aiheutuvia kustannuksia. Työnantajalla on oikeus korvaukseen, jos työnantajan on lain mukaan maksettava työntekijälle vuosiloman ajalta vuosilomapalkkaa tai lomakorvausta siltä ajalta, jolta työntekijä olematta työssä on saanut erityisraskaus-, raskaus- tai vanhempainrahaa. Korvausta maksetaan myös niistä työntekijälle kertyneistä vuosilomapäivistä, jotka työntekijä on säästänyt vuosilomalain (162/2005) 27 §:n mukaisesti pidettäväksi myöhemmin säästövapaana.

Sen estämättä, mitä 1 momentissa säädetään, työnantajalla on oikeus korvaukseen myös silloin, kun työntekijä on vanhempainvapaalla, mutta saa osittaista vanhempainrahaa ja tekee osa-aikatyötä toiselle työnantajalle.

Säännöksiä vuosilomakustannuskorvauksesta sovelletaan myös virkasuhteeseen.

Työnantajalle maksetaan korvausta jokaiselta kalenterikuukaudelta, jolta vuosilomaa on kertynyt 1 §:ssä tarkoitetulta ajalta edellyttäen, että vanhempainpäivärahapäiviä on kalenterikuukautena ollut vähintään 14.

Korvausta maksetaan 2,5 päivältä kalenterikuukautta kohti. Korvauksen peruste päivää kohden on kolmassadasosa siitä vuositulosta, joka on ollut työntekijälle vuosiloman kertymisajalta maksetun päivärahan perusteena. Korvauksen perustetta korotetaan kertoimella, jonka suuruus on 1,21.

Vuosilomakustannuskorvausta ei kuitenkaan makseta enempää kuin se määrä, jonka työnantaja on ollut velvollinen maksamaan vuosilomapalkkana tai lomakorvauksena korotettuna kertoimella, jonka suuruus on 1,21.

Naispuolisen työntekijän työnantajalle maksetaan 2 500 euron kertakorvaus vanhemmuudesta aiheutuvista perhevapaakustannuksista. Korvaus on raskaus- tai adoptiokohtainen ja sen saamisen edellytyksenä on, että työntekijälle on maksettu raskausrahaa tai adoptiovanhemman vanhempainrahaa sekä että työnantaja on samaan raskauteen tai adoptioon perustuen maksanut raskausrahakauden tai adoptiovanhemman vanhempainrahajakson aikana työehtosopimuksen taikka työsopimuksen perusteella palkkaa vähintään yhdeltä kuukaudelta. Lisäksi edellytyksenä on, että työsuhde on kestänyt vähintään kolme kuukautta ennen raskausrahakauden tai adoptiovanhemman vanhempainrahajakson alkua ja se perustuu vähintään vuodeksi tehtyyn työsopimukseen. Vuoden määräaika voi täyttyä myös kahden tai useamman toisiaan välittömästi seuraavan määräaikaisen työsopimuksen perusteella. Työntekijän työajan on oltava raskausrahakauden tai adoptiovanhemman vanhempainrahajakson alkaessa vähintään 80 prosenttia alan kokoaikaisen työntekijän säännöllisestä työajasta. Jos työnantaja ei ole velvollinen noudattamaan työehtosopimusta, työajan on oltava vähintään 80 prosenttia työaikalain 3 luvussa tarkoitetusta lakiin perustuvasta säännöllisestä työajasta. Mitä tässä pykälässä säädetään työehtosopimuksesta ja työsuhteesta, sovelletaan myös virkaehtosopimukseen ja virkasuhteeseen.

Kansaneläkelaitos antaa tämän lain mukaan vakuutetulle henkilölle sairausvakuutuskortin. Korttiin merkitään vakuutetun suku- ja etunimet sekä henkilötunnus. Jos vakuutettu on 16 luvussa tarkoitetun työpaikkakassan jäsen, siitä tehdään merkintä sairausvakuutuskorttiin. Sairausvakuutuskorttiin voidaan merkitä myös tieto siitä, onko vakuutetulla oikeus tämän lain 5 luvussa tarkoitettuihin erityiskorvattaviin lääkkeisiin, rajoitetusti peruskorvattaviin lääkkeisiin ja kliinisiin ravintovalmisteisiin, tieto sairausvakuutuksen voimassaoloajasta ja tieto siitä, ettei vakuutettu ole oikeutettu korvaukseen 19 luvun 5 §:n 1 momentin 2 kohdassa tarkoitetulla suorakorvausmenettelyllä. Sairausvakuutuskorttiin voidaan merkitä lisäksi sairausvakuutuksen toimeenpanossa välttämättömiä tietoja.

Kansaneläkelaitos vahvistaa sairausvakuutuskortin muodon ja sisällön. Kuvaton sairausvakuutuskortti on maksuton.

Korvausta tai etuutta on haettava kirjallisesti Kansaneläkelaitokselta. Päivärahaetuutta voi hakea myös vakuutetun työnantaja silloin, kun työnantajalla on oikeus saada päivärahaetuus 7 luvun 4 §:n mukaisesti. Hakijan on annettava Kansaneläkelaitokselle etuuden tai korvauksen myöntämiseksi ja maksamiseksi tarvittavat tiedot.

Hakemus voidaan ratkaista käytettävissä olevien tietojen perusteella, vaikka hakija kieltäytyisi antamasta tarvittavia tietoja tai esittämästä selvitystä, joka häneltä voidaan kohtuudella vaatia tai jos vakuutettu kieltäytyy 13 §:n mukaisista tutkimuksista.

Jos vakuutettu ei sairauden tai muun vastaavan syyn vuoksi kykene itse hakemaan tämän lain mukaista etuutta tai muuten huolehtimaan tähän lakiin liittyvistä eduistaan ja oikeuksistaan, eikä hänellä ole holhoustoimesta annetussa laissa (442/1999) tarkoitettua edunvalvojaa, Kansaneläkelaitos voi hyväksyä lähiomaisen tai muun vakuutetusta pääasiallisesti huolehtivan henkilön käyttämään puhevaltaa vakuutetun puolesta tämän lain mukaista etuutta koskevassa asiassa.

Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos palveluntuottaja hakee korvausta vakuutetun antamalla valtakirjalla, korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta.

Lisäkorvausta vuosiomavastuun ylittävistä kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa sen kalenterivuoden päättymisestä, jonka aikana oikeus lisäkorvaukseen on syntynyt.

Vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa käytettävien lääkkeiden kustannuksista maksetaan 5 luvun 5 §:n 2 momentin mukainen erityiskorvaus, jos kustannukset ovat syntyneet sen jälkeen, kun vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittava selvitys on toimitettu Kansaneläkelaitokselle. Ennen selvityksen toimittamista syntyneistä kustannuksista maksetaan erityiskorvaus, jos kustannukset ovat syntyneet vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittavan selvityksen laatimisen jälkeen, edellyttäen, että muut korvaamisen edellytykset täyttyvät. Korvaus maksetaan tällöin enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Mitä tässä momentissa säädetään lääkkeistä, sovelletaan myös korvattaessa kliinisiä ravintovalmisteita ja niitä vastaavia tuotteita.

Jos työkyvyttömyys jatkuu edelleen määräajaksi myönnetyn sairauspäivärahakauden jälkeen, saadakseen edelleen sairauspäivärahaa vakuutetun on toimitettava selvitys työkyvyttömyyden jatkumisesta Kansaneläkelaitokselle kahden kuukauden kuluessa sairauspäivärahan maksamisen päättymisestä.

Jos tarve osallistua lapsen hoitoon jatkuu edelleen määräajaksi myönnetyn erityishoitorahakauden jälkeen, saadakseen edelleen erityishoitorahaa vakuutetun on toimitettava selvitys lapsen hoitoon osallistumisen tarpeen jatkumisesta Kansaneläkelaitokselle neljän kuukauden kuluessa erityishoitorahan maksamisen päättymisestä.

Työnantajan on haettava työterveyshuollosta aiheutuneista kustannuksista korvausta kuuden kuukauden kuluessa kirjanpitonsa mukaisen tilikauden tai, jollei sellaista ole, kustannusten syntymistä koskevan kalenterivuoden päättymisestä lukien. Yrittäjän ja muun omaa työtään tekevän osalta määräaika alkaa työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneiden kustannusten maksamisesta.

Hyvinvointialueen tai palvelujen tuottajan on annettava Kansaneläkelaitokselle tilitys 13 luvun 8 §:ssä ja 10 §:n 2 momentissa tarkoitetuista työterveyshuollon kustannuksista kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun työterveyshuoltopalvelut on annettu.

Vuosilomakustannuskorvausta on haettava kahden vuoden kuluessa sen kalenterikuukauden alkamisesta, jolta korvausta haetaan. Korvausta vanhemmuudesta aiheutuvista perhevapaakustannuksista on haettava kahden vuoden kuluessa korvaukseen oikeuttavan raskausrahakauden tai adoptiovanhemman vanhempainrahajakson alkamisesta.

Tämän lain mukainen korvaus tai etuus voidaan myöntää kokonaan tai osittain, vaikka sitä ei olisi haettu edellä säädetyssä määräajassa, jos korvauksen tai etuuden epääminen myöhästymisen vuoksi olisi kohtuutonta.

Korvaukset ja etuudet maksetaan hakijan ilmoittamalle Euroopan unionissa sijaitsevalle tilille. Jos tilille maksaminen ei ole mahdollista tai jos hakija esittää Kansaneläkelaitokselle erityisen syyn, etuus tai korvaus voidaan maksaa muullakin tavalla.

Jos apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta 5 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan tai jos palvelujen tuottaja on perinyt vakuutetulta lääkärinpalkkion, hammaslääkärin palkkion tai tutkimuksen ja hoidon 3 tai 3 a luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan tai jos kuljetuspalvelujen tuottaja on perinyt vakuutetulta 4 luvun 7 §:n mukaisen omavastuuosuuden matkan hinnasta, korvaus voidaan maksaa apteekille tai palvelujen tuottajalle sen tekemän tilityksen perusteella erikseen sovittavalla tavalla.

Jos apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta 5 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan tai jos palvelujen tuottaja on perinyt vakuutetulta lääkärinpalkkion, hammaslääkärin palkkion tai tutkimuksen ja hoidon 3 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan tai jos kuljetuspalvelujen tuottaja on perinyt vakuutetulta 4 luvun 7 §:n mukaisen omavastuuosuuden matkan hinnasta, korvaus voidaan maksaa apteekille tai palvelujen tuottajalle sen tekemän tilityksen perusteella erikseen sovittavalla tavalla.

Jos yrittäjä tai muu omaa työtään tekevä on ostanut 13 luvun mukaisesti korvattavia työterveyshuoltopalveluita työterveyshuoltolain 7 §:n 1 momentin 2 tai 3 kohdan mukaisesti yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai ammatinharjoittajalta taikka työterveyshuoltolain 7 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaisesti sellaiselta terveyskeskukselta, joka on hankkinut palvelut ostopalveluna, korvaus voidaan maksaa yrittäjän tai muun omaa työtään tekevän suostumuksella palvelujen tuottajalle sen tekemän tilityksen perusteella erikseen sovitulla tavalla. Korvausta suoritetaan enintään se määrä, jonka Kansaneläkelaitos olisi velvollinen suorittamaan vastaavana korvauksena 13 luvun 2 §:ssä tarkoitetulle yrittäjälle tai muulle omaa työtään tekevälle.

Jos tämän lain mukainen korvaus maksetaan apteekille tai palvelujen tuottajalle 1 tai 2 momentin mukaisesti, korvauksen maksamisesta ei anneta vakuutetulle kirjallista päätöstä. Päätös on kuitenkin annettava, jos vakuutettu sitä vaatii. Vaatimus on esitettävä kuuden kuukauden kuluessa lääkkeen ostamisesta tai palvelun saamisesta.

Työnantajan on ilmoitettava Kansaneläkelaitokselle työntekijälleen maksamastaan palkasta tai sitä vastaavasta korvauksesta, jos vakuutetulla on samalta ajalta oikeus tämän lain mukaiseen päivärahaetuuteen.

Kansaneläkelaitoksen on pyynnöstä ilmoitettava vakuutetun työnantajalle, miltä ajalta toiselle vanhemmalle on maksettu äitiys-, isyys- tai vanhempainrahaa.

Jos vakuutettu on saanut työkyvyttömyysajalta työttömyysturvalain mukaista ansiopäivärahaa tai yleistukilain mukaista yleistukea taikka vuorotteluvapaalain mukaista vuorottelukorvausta, pidätetään samalta ajalta maksettu sairauspäiväraha Kansaneläkelaitoksen maksaman etuuden määrään saakka tai se maksetaan asianomaiselle työttömyyskassalle tämän maksamaa etuutta vastaavalta osalta.

Hyvinvointialueella on oikeus saada Kansaneläkelaitokselta se osa vakuutetulle myöntämästään toimeentulotuesta, jonka Kansaneläkelaitos olisi velvollinen maksamaan samoista kustannuksista sairaanhoitokorvauksena vakuutetulle.

Jos hyvinvointialue on toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997) 23 §:n mukaisesti maksanut toimeentulotukea ennakkona odotettavissa olevaa päivärahaetuutta vastaan, päivärahaetuus maksetaan ennakkoa vastaavilta osin hyvinvointialueelle sen pyynnöstä.

Sairauspäiväraha voidaan maksaa hyvinvointialueelle joko osittain tai kokonaan hyvinvointialueen pyynnöstä käytettäväksi vakuutetun ja hänen perheensä huoltoon edellyttäen, että sairauspäivärahan maksamista sen saajalle itselleen ei voida pitää tarkoitustaan vastaavana hänen elämäntapojensa vuoksi.

Mitä tässä pykälässä säädetään hyvinvointialueista, sovelletaan Ahvenanmaan maakunnassa Ahvenanmaan maakunnan kuntiin.

Vakuutetun on osallistuttava terveydentilan selvittämistä ja työkyvyn arvioimista varten Kansaneläkelaitoksen määräämiin tutkimuksiin. Tutkimuskustannukset maksetaan tutkimuksen tehneelle lääkärille tai terveydenhuollon toimintayksikölle taikka tutkimuslaitokselle.

Vakuutetulle korvataan tutkimuksissa käynnistä aiheutuneet matkakustannukset siten kuin 4 luvussa säädetään. Korvaamiseen ei kuitenkaan sovelleta 4 luvun 7 §:ssä säädettyä omavastuuosuutta. Vakuutetulla on lisäksi oikeus saada tutkimukseen osallistumisen ajalta päivärahaa, yömatkarahaa sekä majoittumiskorvausta sen mukaan kuin Verohallinnon päätöksellä verovapaista matkakustannusten korvauksista määrätään. Jos vakuutettu on tarvinnut saattajan, saattajalle korvataan matkasta aiheutuneet kustannukset samojen perusteiden mukaan kuin vakuutetulle.

Päivärahaan, yömatkarahaan ja majoittumiskorvaukseen oikeuttavaksi ajaksi ei lueta sitä aikaa, jonka vakuutettu on ollut tutkimuksen johdosta sairaalassa tai muussa terveydenhuollon toimintayksikössä, jossa oleskelu on ollut vakuutetulle maksutonta.

Kansaneläkelaitos on velvollinen säilyttämään korvausten maksamisesta kertyneitä tilitositteita kolme vuotta sen tilivuoden päättymisestä, jonka tileihin tositteet kuuluvat.

Vakuutetulle tämän lain nojalla maksettua korvausta sairaanhoito-, raskaus- ja synnytyskustannuksista ei saa ulosmitata.

Sopimus, joka tarkoittaa tämän lain mukaisen oikeuden siirtämistä toiselle, on mitätön.

Korvausten ja etuuksien hakemisen yhteydessä annettavista sekä niiden maksamiseksi tarvittavista selvityksistä sekä päivärahaetuuksien maksukausista voidaan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

Jos tämän lain mukaista etuutta tai muuta etuuteen liittyvää maksusuoritusta on maksettu aiheetta tai määrältään liian suurena, liikaa maksettu etuus tai muu etuuteen liittyvä rahana maksettu perusteeton etu on perittävä takaisin.

Takaisinperinnästä voidaan luopua joko kokonaan tai osittain, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi eikä aiheeton maksaminen ole johtunut etuuden saajan tai hänen edustajansa vilpillisestä menettelystä tai jos aiheettomasti maksettu määrä on vähäinen. Lisäksi takaisinperinnästä voidaan luopua kokonaan takaisinperintää koskevan päätöksen antamisen jälkeen myös silloin, kun takaisinperintää ei etuuden saajan taloudellinen tilanne huomioon ottaen ole enää tarkoituksenmukaista jatkaa tai kun perinnän jatkamisesta aiheutuisi perimättä olevaan etuuden määrään nähden kohtuuttomat kustannukset.

Takaisin perittävä määrä voidaan kuitata Kansaneläkelaitoksen myöhemmin maksamasta etuudesta. Ilman suostumusta kuittaaminen voidaan kuitenkin kohdistaa vain tämän lain mukaiseen tai siihen rinnastettavaan muuhun etuuteen.

Takaisinperintää koskeva lainvoimainen päätös saadaan panna täytäntöön kuten lainvoimainen tuomio.

Päätös aiheettomasti maksetun etuuden takaisinperinnästä on tehtävä viiden vuoden kuluessa etuuden maksupäivästä lukien. Takaisinperintäpäätöksellä vahvistettu saatava vanhentuu viiden vuoden kuluttua päätöksen antamisesta, jollei vanhentumista ole sitä ennen katkaistu. Takaisinperintäpäätöksellä vahvistetun saatavan vanhentuminen katkeaa siten kuin velan vanhentumisesta annetun lain (728/2003) 10 tai 11 §:ssä säädetään. Tämän vanhentumisajan katkaisemisesta alkaa kulua uusi viiden vuoden vanhentumisaika.

Jos lapsen vanhempi luovuttaa pois lapsensa tarkoituksenaan antaa hänet adoptiolapseksi, on hyvinvointialueen tai adoptiolain 22 §:ssä tarkoitetun adoptiotoimiston maksutta ilmoitettava tästä Kansaneläkelaitokselle. Jos lapsi on otettu lastensuojelulain nojalla huostaan, päätetty sijoittaa kiireellisesti perhehoitoon tai laitoshuoltoon tai järjestää muulla tavoin hänen tarvitsemansa hoito ja huolto, eikä vanhempi hoida lasta, on hyvinvointialueen maksutta ilmoitettava tästä Kansaneläkelaitokselle. Mitä tässä momentissa säädetään hyvinvointialueista, sovelletaan Ahvenanmaan maakunnassa Ahvenanmaan maakunnan kuntiin.

Jos Kansaneläkelaitos on tämän lain 19 luvun nojalla saanut tietoonsa sellaisen etuuden saajan olosuhteissa tapahtuneen muutoksen, joka vaikuttaa tai voi vaikuttaa vakuutetulle myönnettävään tai maksettavaan etuuteen, Kansaneläkelaitos voi määrätä vakuutetun esittämään olosuhteiden muutoksista selvityksen.

Tässä laissa työpaikkakassalla tarkoitetaan vakuutuskassalain mukaista vakuutuskassaa, jonka toimintapiiriin kuuluvat saman työnantajan palveluksessa olevat työntekijät ja jonka toimintapiiriin lisäksi voivat kuulua lisäetuuksien saajina saman työnantajan palveluksesta eläkkeelle siirtyneet työntekijät. Työpaikkakassalla on oikeus toimia tässä laissa säädettyjen korvauksien ja etuuksien antajana jäsenilleen tai heille ja heidän perheenjäsenilleen lukuun ottamatta 14 luvussa säädettyä vuosilomakustannuskorvausta ja korvausta vanhemmuudesta aiheutuvista perhevapaakustannuksista. Kansaneläkelaitos maksaa sairausvakuutusrahaston varoista työpaikkakassan myöntämät tämän lain mukaiset päivärahaetuudet. Työpaikkakassaan sovelletaan, mitä tässä laissa ja Kansaneläkelaitoksesta annetussa laissa (731/2001) säädetään Kansaneläkelaitoksesta. Muilta osin siihen sovelletaan vakuutuskassalakia.

Edellä 1 momentissa tarkoitetulle järjestelylle on hankittava Kansaneläkelaitoksen suostumus. Suostumus on annettava edellyttäen, että työpaikkakassan kassankokous kahden kolmasosan äänten enemmistöllä on hyväksynyt toimintaa vastaavat kassan säännöt ja että kassan toimintapiiriin kuuluu vähintään 300 työntekijäjäsentä. Suostumuksen antaminen edellyttää lisäksi, että kassan sääntöjen mukaan myönnettävät korvaukset ja etuudet ovat vähintään tämän lain mukaiset.

Mitä edellä säädetään, sovelletaan vastaavasti vakuutuskassaan, jonka toimintapiiriin kuuluvat henkilöt ovat sellaisten työnantajien palveluksessa, jotka kuuluvat osakeyhtiölain (624/2006) 8 luvun 12 §:ssä tarkoitettuun samaan konserniin. Vaikka edellä tarkoitettu konserniedellytys ei täyttyisi, suostumus työpaikkakassana toimimiseen voidaan antaa, jos työnantajilla on sellainen taloudellinen tai toiminnallinen yhteys keskenään, että järjestelyä voidaan pitää kassan hoitamisen ja kassassa vakuutettujen kannalta tarkoituksenmukaisena.

Mikäli suostumuksen saamisen perusteena olevissa olosuhteissa tapahtuu muutos, työpaikkakassan on välittömästi ilmoitettava muutoksesta Kansaneläkelaitokselle.

Kansaneläkelaitoksen on suoritettava sairausvakuutusrahaston varoista työpaikkakassan käytettäväksi ennakkoina määrä, jonka kassan arvioidaan tarvitsevan tämän lain mukaisten korvauksien suorittamiseen lisättynä sillä hallintokulujen määrällä, mitä Kansaneläkelaitokselle arvioidaan vastaavasti näitä kuluja aiheutuvan. Työpaikkakassan on vuosittain tehtävä etuuksien maksamista varten käytettävikseen Kansaneläkelaitokselta saamistaan varoista tilitys siten kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään.

Sosiaali- ja terveysministeriö vahvistaa Kansaneläkelaitoksen esityksestä työpaikkakassojen hallintokulujen korvaamisperusteet kullekin vuodelle. Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin menettelystä, jota noudatetaan kassalle varoja siirrettäessä.

Jos työpaikkakassan sääntöjen mukaiset etuudet ovat tämän lain mukaisia etuuksia paremmat, näiden lisäetujen suorittamisesta aiheutuvat kustannukset katetaan kassan säännöissä määrättävällä tavalla.

Edellä 1 §:ssä tarkoitetun työntekijän tämän lain mukainen vakuutus siirtyy työpaikkakassan vastuulle työsuhteen alkamista seuraavan kuukauden alusta lukien ja lakkaa työsuhteen päättymistä seuraavan kuukauden alusta lukien. Lainkohdassa tarkoitetun eläkkeelle siirtyneen henkilön tämän lain mukainen vakuutus lakkaa lisäetuuksia koskevan vakuutuksen päättymistä seuraavan kuukauden alusta lukien.

Henkilön tultua vakuutetuksi työpaikkakassassa tai hänen vakuutuksensa siinä päätyttyä tulee kassan viivytyksettä ilmoittaa siitä Kansaneläkelaitokselle.

Jos työpaikkakassa puretaan, lakkaa kassan tämän lain mukainen toiminta selvitystilan alkamisesta lukien.

Kassan on kuukauden kuluessa selvitystilan alkamisesta tehtävä Kansaneläkelaitokselle tilitys siltä etuuksien suorittamista varten käytettävikseen saamistaan varoista ja palautettava liikaa saamansa määrä. Kassan purkamisesta aiheutuvat ja Kansaneläkelaitoksen hyväksymät kustannukset korvataan kassalle sairausvakuutusrahaston varoista, jolleivät kassan varat riitä niiden suorittamiseen.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus valvoa ja tarkastaa työpaikkakassojen toimintaa siltä osin kuin valvonta ja tarkastukset liittyvät tämän lain mukaiseen toimintaan.

Kansaneläkelaitoksen tulee esittää kassalle huomautus ja antaa ohjeet epäkohtien poistamiseksi sellaisessa tilanteessa, jossa työpaikkakassan toiminta ei ole erityisesti vakuutettujen edut huomioon ottaen tarkoituksenmukaista. Jos ohjeita ei noudateta, Finanssivalvonta voi Kansaneläkelaitoksen esityksestä kieltää kassalta oikeuden tämän lain mukaisten vakuutusten myöntämiseen ja määrätä ajankohdan, josta lukien kassan tämän lain mukainen toiminta lakkaa.

Kansaneläkelaitoksen on peruutettava edellä 1 §:n 2 momentissa tarkoitettu suostumus, jos työpaikkakassa ei enää täytä suostumukselle säädettyjä edellytyksiä. Suostumus on niinikään peruutettava, jos työpaikkakassa päättää muuttaa sääntöjään siten, että sen suorittamat etuudet eivät enää vastaa vähintään tämän lain mukaisia etuuksia. Sääntömuutokset tulevat voimaan muutosta seuraavan tammikuun 1 päivänä, jollei muulle voimaantuloajankohdalle ole erityistä syytä.

Edellä 2 ja 3 momentissa mainituissa tapauksissa on tilityksen tekemisestä ja varojen palauttamisesta soveltuvin osin voimassa, mitä 2 §:ssä säädetään.

Työpaikkakassa saa hakea muutosta Kansaneläkelaitoksen tämän luvun mukaisessa asiassa tekemään päätökseen valittamalla hallinto-oikeuteen siten kuin oikeudenkäynnistä hallintoasioissa annetussa laissa säädetään.

Kansaneläkelaitoksen päätökseen tyytymätön saa hakea siihen muutosta valittamalla sosiaaliturvan muutoksenhakulautakuntaan ja sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen tyytymätön valittamalla vakuutusoikeuteen.

Vakuutusoikeuden päätökseen ei saa hakea muutosta valittamalla.

Kansaneläkelaitoksen päätöstä on muutoksenhausta huolimatta noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu.

Kansaneläkelaitoksen ja sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätös annetaan tiedoksi lähettämällä se postitse kirjeellä vastaanottajalle hänen ilmoittamaansa postiosoitteeseen. Jollei muuta näytetä, valittajan katsotaan saaneen päätöksestä tiedon seitsemäntenä päivänä sen päivän jälkeen, jona päätös on postitettu valittajan ilmoittamaan osoitteeseen.

Valituskirjelmä on toimitettava Kansaneläkelaitokselle 30 päivän kuluessa siitä, kun valittaja on saanut päätöksestä tiedon.

Vaikka sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle tai vakuutusoikeudelle tehtävä valitus on saapunut säädetyn määräajan jälkeen, valitus voidaan ottaa tutkittavaksi, jos myöhästymiseen on ollut painavia syitä.

Jos Kansaneläkelaitos hyväksyy kaikilta osin sille toimitetussa valituksessa esitetyt vaatimukset, sen on annettava asiasta oikaisupäätös. Oikaisupäätökseen saa hakea muutosta siten kuin 1 ja 2 §:ssä säädetään.

Jos Kansaneläkelaitos ei voi oikaista valituksen kohteena olevaa päätöstä 1 momentissa mainituin tavoin, sen on 30 päivän kuluessa valitusajan päättymisestä toimitettava valituskirjelmä ja lausuntonsa asianomaisen muutoksenhakuelimen käsiteltäväksi. Kansaneläkelaitos voi tällöin väliaikaisella päätöksellä oikaista aikaisemman päätöksensä siltä osin kuin se hyväksyy valituksessa esitetyn vaatimuksen. Jos valitus on jo toimitettu muutoksenhakuelimelle, on väliaikaisesta päätöksestä ilmoitettava sille viipymättä. Väliaikaiseen päätökseen ei saa hakea muutosta.

Edellä 2 momentissa tarkoitetusta määräajasta voidaan poiketa, jos valituksen johdosta tarvittavan lisäselvityksen hankkiminen sitä edellyttää. Lisäselvityksen hankkimisesta on tällöin viipymättä ilmoitettava valittajalle. Valituskirjelmä ja lausunto on kuitenkin aina toimitettava asianomaiselle muutoksenhakuelimelle 60 päivän kuluessa valitusajan päättymisestä.

Jos päivärahaetuuden saajalle on päätöksen antamisen jälkeen takautuvasti myönnetty 8 luvun 6 §:n tai 12 luvun 1–5, 9, 9 a, 10 tai 11 §:n nojalla huomioon otettava etuus tai korvaus, Kansaneläkelaitos voi ilman päätöksen poistamista tai asianosaisen suostumusta ratkaista asian uudelleen.

Asia voidaan ratkaista uudelleen 1 momentissa säädetyllä tavalla myös silloin, kun tämän lain mukaisen sairaanhoitokorvauksen lääkärin antaman psykoterapian kustannuksista saaneelle on takautuvasti korvattu samoista kustannuksista Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 3 §:ssä tarkoitettua kuntoutuspsykoterapiaa.

Jos Kansaneläkelaitoksen antama lainvoimainen päätös perustuu virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen taikka on ilmeisesti lain vastainen, sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta voi asianosaisen tai Kansaneläkelaitoksen vaatimuksesta poistaa päätöksen ja määrätä asian uudelleen käsiteltäväksi. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan on varattava asianosaisille tilaisuus tulla kuulluiksi ennen asian ratkaisemista. Muutoksenhakulautakunnan päätökseen ei saa hakea muutosta valittamalla.

Jos sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan tai vakuutusoikeuden antama lainvoimainen päätös perustuu virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen tai se on ilmeisesti lain vastainen, vakuutusoikeus voi asianosaisen tai Kansaneläkelaitoksen vaatimuksesta poistaa päätöksen ja määrätä asian uudelleen käsiteltäväksi. Vakuutusoikeuden on varattava asianosaisille tilaisuus tulla kuulluksi ennen asian ratkaisemista.

Jos Kansaneläkelaitos tekee päätöksen poistamista koskevan vaatimuksen, se voi keskeyttää etuuden maksamisen tai maksaa sen vaatimuksensa mukaisena siihen asti, kunnes asia on uudelleen ratkaistu.

Päätöksen poistamista on haettava viiden vuoden kuluessa siitä, kun päätös sai lainvoiman. Erityisen painavista syistä päätös voidaan poistaa määräajan jälkeenkin tehdystä hakemuksesta.

Jos asiassa, jossa on kysymys evätyn edun myöntämisestä tai myönnetyn edun lisäämisestä, ilmenee uutta selvitystä, Kansaneläkelaitoksen on tutkittava asia uudelleen. Kansaneläkelaitos voi aikaisemman lainvoimaisen päätöksen estämättä myöntää evätyn edun taikka myöntää edun aikaisempaa suurempana. Myös sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta ja vakuutusoikeus voivat menetellä vastaavasti muutoksenhakuasiaa käsitellessään. Päätökseen saa hakea muutosta siten kuin 1 ja 2 §:ssä säädetään.

Edellä 1 ja 2 momentissa tarkoitettu kuuleminen toimitetaan tiedoksi siten kuin hallintolain (434/2003) 59 §:ssä säädetään.

Jos Kansaneläkelaitoksen päätös perustuu selvästi virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen tai ilmeisen väärään lain soveltamiseen taikka päätöstä tehtäessä on tapahtunut menettelyvirhe, Kansaneläkelaitos voi poistaa virheellisen päätöksensä ja ratkaista asian uudelleen.

Päätös voidaan korjata asianosaisen eduksi tai vahingoksi. Päätöksen korjaaminen asianosaisen vahingoksi edellyttää, että asianosainen suostuu päätöksen korjaamiseen.

Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutusrahastosta maksettavat 1 §:ssä mainittujen lakien mukaiset etuus- ja korvausmenot sekä 1 §:ssä tarkoitetut Kansaneläkelaitoksen toimintakulut, joista on ensin vähennetty sairausvakuutusrahaston omaisuuden tuotot, rahoitetaan vakuutetun ja työnantajan vakuutusmaksuilla, valtion maksuosuuksilla sekä muilla sairausvakuutusrahastoon kertyvillä tuotoilla.

Sairausvakuutuksen rahoitus jaetaan sairaanhoitovakuutuksen rahoitukseen ja työtulovakuutuksen rahoitukseen.

3 momentti on kumottu L:lla 19.12.2008/986.

Sairausvakuutusrahaston vieraalla pääomalla ja varauksilla vähennetyn rahoitusomaisuuden määrän on kunkin vuoden päättyessä oltava vähintään kahdeksan prosenttia sairausvakuutuksen vuotuisista kokonaiskuluista (sairausvakuutusrahaston vähimmäismäärä).

Tämän lain perusteella määrättäviä vakuutusmaksuja ovat vakuutetun sairausvakuutusmaksu ja työnantajan sairausvakuutusmaksu.

Vakuutetun sairausvakuutusmaksun muodostavat sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksu sekä sairausvakuutuksen päivärahamaksu.

Tämän lain mukaan Suomessa vakuutettu on velvollinen suorittamaan vakuutetun sairausvakuutusmaksun siten kuin tässä laissa säädetään.

Vakuutetun velvollisuus maksaa sairausvakuutuksen päivärahamaksua alkaa 16 vuoden iän täyttämistä seuraavan kuukauden alusta ja päättyy sen kalenterikuukauden jälkeen, jona vakuutettu täyttää 68 vuotta.

Vakuutetun sairausvakuutusmaksua ei määrätä vakuutetulle, joka on kuollut verovuoden aikana.

Ulkomailla asuvan eläkkeensaajan, jonka sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta Suomi sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työtekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71, jäljempänä sosiaaliturva-asetus, tai sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004, jäljempänä perusasetus, perusteella vastaa, on suoritettava sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksu myös sen jälkeen, kun hän ei enää ole tämän lain mukaan Suomessa vakuutettu.

Työnantaja on velvollinen suorittamaan työnantajan sairausvakuutusmaksun siten kuin työnantajan sosiaaliturvamaksusta annetussa laissa (366/1963) säädetään. Maksu suoritetaan osana työnantajan sosiaaliturvamaksua.

Edellä 1 §:n 6 kohdassa tarkoitetuista toimintakuluista sairaanhoitovakuutuksen kuluja ovat 1 momentin 1–5 kohdassa tarkoitettujen etuuksien ja korvausten toimeenpanosta Kansaneläkelaitokselle aiheutuvat toimintakulut.

Sairaanhoitovakuutuksen kuluina otetaan lisäksi huomioon 1 momentissa tarkoitettujen kulujen vuosittaisen muutoksen vaikutus sairausvakuutusrahaston vähimmäismäärän turvaamiseen.

Edellä 1 momentin 1 ja 2 kohdassa tarkoitetuista kuluista vähennetään sairausvakuutusrahastoon takautuvasti maksetut suoritukset.

Vakuutetuilta perittävän sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun tuotoilla rahoitetaan 48,6 prosenttia 8 §:n 1 momentin 1–4 kohdan sekä 2 ja 3 momentin mukaisten sairaanhoitovakuutuksen kulujen yhteismäärästä.

Valtion varoista rahoitetaan 51,4 prosenttia 8 §:n 1 momentin 1–4 kohdan sekä 2 ja 3 momentin mukaisten sairaanhoitovakuutuksen kulujen yhteismäärästä. Lisäksi valtion varoista rahoitetaan 8 §:n 1 momentin 5 kohdassa tarkoitetut sairaanhoidon kulut siltä osin kuin Suomessa annettujen sairaanhoitoetuuksien perusteella ulkomailta saadut kulujen korvaukset eivät niitä kata. Edellä 6 luvun 6 a §:n 2 momentissa tarkoitettu palautusmaksu vähentää täysimääräisesti valtion rahoitusosuutta.

Edellä 1 §:n 6 kohdassa tarkoitetuista toimintakuluista työtulovakuutuksen kuluja ovat 1 momentin 1–5 kohdassa tarkoitettujen etuuksien ja korvausten toimeenpanosta Kansaneläkelaitokselle aiheutuvat toimintakulut.

Työtulovakuutuksen kuluina otetaan lisäksi huomioon 1 momentissa tarkoitettujen kulujen vuosittaisen muutoksen vaikutus sairausvakuutusrahaston vähimmäismäärän turvaamiseen.

Edellä 1 momentin 1 kohdassa tarkoitetuista kuluista vähennetään sairausvakuutusrahastoon takautuvasti maksetut suoritukset.

Työnantajien suorittaman sairausvakuutusmaksun sekä palkka- ja yrittäjätulon perusteella perittävän sairausvakuutuksen päivärahamaksun tuotoilla rahoitetaan 11 §:ssä tarkoitetut työtulovakuutuksen kulut, joista on vähennetty 13 §:ssä tarkoitetulla valtion osuudella ja yrittäjän lisärahoitusosuudella rahoitettavat kulut.

Jos 11 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaisen päivärahaetuuden tai kuntoutusrahan määrä jäisi 11 luvun 2 §:n 1 momentin mukaisen vuositulon perusteella laskettuna alle 11 luvun 10 §:n vähimmäismääräisen päivärahaetuuden, rahoitetaan valtion varoista se osuus vähimmäismääräisenä maksettavan päivärahaetuuden tai kuntoutusrahan kuluista, joka ylittää vuositulon perusteella lasketun päivärahaetuuden tai kuntoutusrahan määrän.

2–3 momentit on kumottu L:lla 5.12.2024/693.

Jos sairauspäivärahan tai vanhempainpäivärahan määrää vähennetään 12 luvussa säädetyn yhteensovituksen vuoksi tai kuntoutusrahaa Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 36 §:n 1 momentissa tai 36 a, 37 tai 39 §:ssä säädetyn yhteensovituksen vuoksi, tämä vähennys pienentää ensisijaisesti vakuutusmaksuilla rahoitettavaa osuutta.

Kulut, jotka aiheutuvat 8 luvun 10 §:n perusteella maksettavasta sairauspäivärahasta, rahoitetaan yrittäjän eläkelaissa tarkoitetun työtulon perusteella perittävän maksun tuotoilla (yrittäjän lisärahoitusosuus). Yrittäjän lisärahoitusosuutta peritään päivärahamaksun lisäksi vakuutetulta, jolla on voimassa yrittäjän eläkelaissa tarkoitettu vakuutus.

Sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksu määrätään vakuutetun kunnallisverotuksen verotettavan tulon perusteella, ellei tässä laissa toisin säädetä.

Yrittäjän, maatalousyrittäjän ja apurahansaajan sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksua määrättäessä noudatetaan soveltuvin osin, mitä kunnallisverotuksen verotettavan tulon laskemisesta säädetään. Sairaanhoitomaksua määrättäessä ei kuitenkaan vähennetä yrittäjän eläkelain tai maatalousyrittäjän eläkelain nojalla maksettua vakuutusmaksua.

Sairausvakuutuksen päivärahamaksu määrätään vakuutetun veronalaisen palkkatulon ja yrittäjätulon perusteella, ellei tässä laissa toisin säädetä.

Sairausvakuutuksen päivärahamaksun perusteena olevaa palkkatuloa on 11 luvun 3 §:n 2–5 momentin mukainen palkka ja yrittäjätuloa 11 luvun 4 §:n 1 momentin mukainen työtulo.

Päivärahamaksua ei peritä, jos vuotuisen palkka- ja yrittäjätulon yhteismäärä alittaa 14 000 euroa. Tuloraja tarkistetaan kalenterivuosittain työntekijän eläkelain 96 §:n 1 momentissa tarkoitetulla palkkakertoimella. Jos tuloraja nousee tarkistuksen yhteydessä yli täyden euron, jätetään yli menevä osa lukuun ottamatta.

Jos rajoitetusti verovelvollisen vakuutetun ansiotulon verottamiseen sovelletaan rajoitetusti verovelvollisen tulon verottamisesta annetun lain lähdeveroa koskevia säännöksiä, vakuutetun sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun ja päivärahamaksun määräytymisen ja suorittamisen perusteena käytetään palkkatulon osalta rajoitetusti verovelvollisen tulon verottamisesta annetun lain 4 §:ssä tarkoitettua palkkaa ja esiintyvän taiteilijan sekä urheilijan henkilökohtaisen korvauksen osalta mainitun lain 3 §:ssä tarkoitettua henkilökohtaista korvausta, jollei tämän luvun 18 §:n 2 momentista muuta johdu.

Edellä 1 momentissa tarkoitettuun palkkaan ei kuitenkaan lueta 11 luvun 2 §:n 4 momentissa mainittuja eriä.

Jos rajoitetusti verovelvollisen vakuutetun ansiotulon verottamiseen sovelletaan verotusmenettelystä annettua lakia, määrätään vakuutetun sairaanhoitomaksu ja päivärahamaksu tämän luvun 14 ja 15 §:n mukaan, jollei 18 §:n 2 momentista muuta johdu. Sovellettaessa rajoitetusti verovelvollisen tulon verottamisesta annetun lain 14 §:ää, sairaanhoitomaksu ja päivärahamaksu määrätään vastaavasti kuin mainitun lain 14 §:n 3 momentin mukaan lasketaan Suomessa verotettavasta tulosta menevä vero. Eläkkeen osalta sovelletaan kuitenkin tämän luvun 19 ja 19 a §:ää.

Tuloverolain 77 §:ssä tarkoitetusta ulkomaantyöskentelystä saatu ennakkoperintälain 13 §:ssä tarkoitettu ennakonpidätyksen alainen palkka otetaan huomioon sairausvakuutuksen sairaanhoito- ja päivärahamaksun perusteeksi pantavaa tulon yhteismäärää vahvistettaessa, jollei tämän luvun 18 §:n 1 momentista muuta johdu.

Jos ulkomaantyötuloa saava on 15 §:n 3 momentissa tarkoitettu yrittäjä, hänen sairaanhoito- ja päivärahamaksunsa määräytyvät kuitenkin 14 §:n 2 momentin ja 15 §:n 3 momentin mukaisesti.

Jos vakuutettu työskentelee lähetettynä työntekijänä tai muutoin ulkomailla ja hän saa tuloverolain 77 §:ssä tarkoitettua verovapaata ulkomaantyötuloa, hänen sairausvakuutuksen sairaanhoito- ja päivärahamaksunsa määräytymisen ja suorittamisen perusteena käytetään ulkomaantyötulon sijasta työeläkelaeissa tarkoitettua vakuutuspalkkaa, edellyttäen, että vakuutetun eläketurva on järjestetty joko pakollisesti tai vapaaehtoisesti työeläkelakien perusteella.

Vakuutuspalkkaa käytetään ulkomailta saadun palkkatulon sijasta myös ulkomailla työskentelevän rajoitetusti verovelvollisen sairausvakuutuksen sairaanhoito- ja päivärahamaksun määräytymisen ja suorittamisen perusteena, jos vakuutetun eläketurva on järjestetty joko pakollisesti tai vapaaehtoisesti työeläkelakien perusteella.

Jos ulkomailla asuva eläkkeensaaja on rajoitetusti verovelvollinen, sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun määräytymisen ja suorittamisen perusteena käytetään eläketulon osalta Suomesta ulkomaille maksettavaa eläkettä, josta on tehty tuloverolaissa tarkoitetut kunnallisverotuksessa tehtävät vähennykset.

Ulkomailta Suomeen maksettu eläke otetaan tulona huomioon sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksua määrättäessä.

Ulkomaaneläkettä saavan on selvitettävä, mikä osa hänen ulkomaaneläkkeestään on kertynyt ajalta, jolta hän on maksanut 2 momentin 2 kohdassa tarkoitettua maksua.

Jos sairaanhoitomaksu määrätään sekä ulkomaaneläkkeen että Suomesta maksettavien eläkkeiden perusteella, maksu ei saa ylittää Suomesta maksettavien sosiaaliturva-asetuksen tai perusasetuksen mukaisten eläkkeiden yhteismäärää. Tämä eläkkeiden perusteella määrättävä sairaanhoitomaksu saadaan vertaamalla maksua ilman eläketuloja ja maksua, joka saadaan, kun myös mainittujen asetusten mukaiset eläkkeet otetaan huomioon. Erotus on mainittujen asetusten mukaisten eläkkeiden perusteella määrättyä sairaanhoitomaksua.

Sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksu määräytyy siten, että vakuutetuilta perittävän sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun tuotoilla rahoitetaan 9 §:ssä tarkoitettu rahoitusosuus.

Sairaanhoitomaksu peritään kunnallisverotuksessa verotettavasta ansiotulosta ja muusta 14 ja 16–19 §:ssä tarkoitetusta sairaanhoitomaksun maksuperusteesta.

Jos vakuutettu saa muuta kuin 15–18 §:ssä tarkoitettua ansiotuloa, häneltä peritään tästä tulosta sen lisäksi, mitä tämän pykälän 1 momentissa ja 23 §:ssä säädetään, sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksua 0,39 prosenttia. Maksua ei kuitenkaan peritä 14 §:n 2 momentissa mainituista tuloista.

Edellä 3 momentissa tarkoitettu maksu lasketaan sairaanhoitomaksun maksuperusteen ja päivärahamaksun maksuperusteen erotuksesta. Jos päivärahamaksun maksuperuste on suurempi kuin sairaanhoitomaksun maksuperuste, 3 momentissa tarkoitettua maksua ei peritä.

Sairausvakuutuksen päivärahamaksu määräytyy vuodelle 2025 siten, että sen tuotoilla rahoitetaan 32 prosenttia 12 §:ssä tarkoitetuista työtulovakuutuksen kuluista, joista on vähennetty korvaukset vanhemmuudesta aiheutuvista perhevapaakustannuksista.

Työnantajan sairausvakuutusmaksu määräytyy vuodelle 2025 siten, että sen tuotoilla rahoitetaan korvaukset vanhemmuudesta aiheutuvista perhevapaakustannuksista sekä 68 prosenttia 12 §:ssä tarkoitetuista työtulovakuutuksen kuluista, joista on vähennetty korvaukset vanhemmuudesta aiheutuvista perhevapaakustannuksista.

Työnantajan sairausvakuutusmaksu peritään työnantajan sairausvakuutusmaksusta annetussa laissa (771/2016) tarkoitetusta palkasta.

Edellä 20 §:n 1 momentissa tarkoitetun sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun maksuprosenttia tarkistetaan siten, että sairaanhoitomaksujen tuotoilla ja valtion rahoitusosuudella voidaan kattaa 8 §:ssä tarkoitetut sairaanhoitovakuutuksen kulut. Maksuprosenttia tarkistetaan kahden desimaalin tarkkuudella. Maksua tarkistettaessa noudatetaan 9 ja 10 §:ssä säädettyjä rahoitusosuuksia.

Sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun maksuprosentista säädetään vuosittain ennen marraskuun 23 päivää annettavalla valtioneuvoston asetuksella. Jos maksu kuitenkin alittaisi 0,90 prosenttia tai ylittäisi 1,20 prosenttia kunnallisverotuksessa verotettavasta ansiotulosta ja muusta 14 ja 16–19 §:ssä tarkoitetusta sairaanhoitomaksun maksuperusteesta, maksuprosentista on säädettävä lailla.

Sairausvakuutuksen päivärahamaksun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun maksuprosenttia tarkistetaan vuosittain siten, että maksujen tuotoilla ja valtion rahoitusosuudella voidaan kattaa 11 §:ssä tarkoitetut työtulovakuutuksen kulut. Kulujen muutokset rahoitetaan siten, että valtion rahoitusosuuden vähentämisen jälkeen tarvittavat maksujen muutokset jakautuvat tasan päivärahamaksun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun kesken. Maksuprosenttia tarkistetaan kahden desimaalin tarkkuudella.

Sen estämättä, mitä 1 momentissa säädetään, yrittäjän lisärahoitusosuutta tarkistetaan vuosittain siten, että yrittäjän lisärahoitusosuuden tuotolla voidaan kattaa se osa 11 §:ssä tarkoitetuista työtulovakuutuksen kuluista, joka muodostuu 8 luvun 10 §:ssä tarkoitetusta päivärahamenosta.

Sen estämättä, mitä 1 momentissa säädetään, työnantajien rahoitusosuutta tarkistetaan vuosittain siten, että työnantajien rahoitusosuuden tuotolla voidaan kattaa se osa tämän luvun 11 §:ssä tarkoitetuista työtulovakuutuksen kuluista, joka muodostuu 14 luvun 4 §:ssä tarkoitetusta kertakorvausmenosta.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään vuosittain ennen marraskuun 23 päivää seuraavana vuonna sovellettavasta sairausvakuutuksen päivärahamaksun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun maksuprosentista sekä yrittäjän lisärahoitusosuuden suuruudesta.

Jos työtulovakuutuksen rahoittamiseen kerättyjä varoja käytetään kuluvan vuoden aikana sairaanhoitovakuutuksen kulujen rahoittamiseen tai päinvastoin, sairausvakuutusrahaston sisällä siirtyvät varat otetaan huomioon seuraavan vuoden vakuutusmaksuja ja valtion rahoitusosuuden määrää vahvistettaessa.

Jos seuraavan vuoden vakuutusmaksuja ja valtion rahoitusosuuden määrää vahvistettaessa arvioidaan, että sairausvakuutusrahaston vieraalla pääomalla ja varauksilla vähennetty rahoitusomaisuus tulee kuluvana vuonna alittamaan kahdeksan prosenttia tai ylittämään kaksitoista prosenttia sairausvakuutuksen kokonaiskuluista, arvioitu vajaus tai ylijäämä otetaan huomioon seuraavan vuoden vakuutusmaksuja ja valtion rahoitusosuuden määrää vahvistettaessa.

Sen lisäksi, mitä muualla tässä laissa säädetään valtion osuudesta sairausvakuutuksen kuluihin, valtion tulee suorittaa Kansaneläkelaitokselle sellainen määrä varoja, että sairausvakuutusrahaston maksuvalmius on koko ajan turvattu (maksuvalmiussuoritus). Maksuvalmiussuoritus tulee palauttaa valtiolle, kun sitä ei enää tarvita sairausvakuutusrahaston maksuvalmiuden turvaamiseen.

Vuoden lopussa palauttamatta olevan maksuvalmiussuorituksen arvioitu määrä otetaan huomioon valtion osuuden ennakkosuorituksena, kun vahvistetaan valtion rahoitusosuuden määrää ja vakuutusmaksuja seuraavalle vuodelle.

Maksuvalmiussuorituksen suorittamisesta säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

Kansaneläkelaitoksen on vuosittain toukokuun 15 päivään mennessä toimitettava sosiaali- ja terveysministeriölle arvio sairausvakuutusrahastosta maksettavien korvaus- ja etuuskulujen sekä toimintakulujen määrästä seuraavana vuonna, arvio seuraavalle vuodelle vahvistettavista vakuutusmaksuista ja valtion rahoitusosuuden määrästä sekä arvio mahdollisesta sairausvakuutusrahaston vajauksesta tai ylijäämästä ja palauttamattoman maksuvalmiussuorituksen määrästä kuluvana vuonna. Arvioita tulee tarkistaa lokakuun 15 päivään mennessä ja myös muulloin, jos niiden perusteet ovat olennaisesti muuttuneet.

Vakuutusmaksujen ja valtion rahoitusosuuden määrän tarkistamista varten tarvittavista tarkemmista selvityksistä voidaan säätää sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella.

Vakuutetun sairausvakuutusmaksun ennakonpidätyksestä on voimassa, mitä ennakkoperintälaissa säädetään.

Jos tuloverolain 77 §:ssä tarkoitettua verovapaata ulkomaantyötuloa saavan vakuutetun sairausvakuutusmaksu määräytyy vakuutuspalkan perusteella, suomalainen työnantaja, joka on lähettänyt työntekijän ulkomaille ja joka maksaa työntekijän palkan, on velvollinen toimittamaan ennakonpidätyksen vakuutetun sairausvakuutusmaksun suorittamiseksi.

Työnantajan on palkanmaksun yhteydessä ilmoitettava palkansaajalle ennakonpidätyksenä perityn sairausvakuutuksen päivärahamaksun määrä.

Vakuutetun sairausvakuutusmaksuun sovelletaan verotusmenettelystä annetun lain kunnallisveroa koskevia säännöksiä veron huojennuksesta, lykkäämisestä, oikaisusta ja jälkiverotuksesta sekä muusta verotusmenettelystä.

Vakuutetun sairausvakuutusmaksun muutoksenhausta on voimassa, mitä siitä säädetään verotusmenettelystä annetussa laissa. Mainitussa laissa säädetään myös Kansaneläkelaitoksen ja Veronsaajien oikeudenvalvontayksikön oikeudesta hakea muutosta vakuutetun sairausvakuutusmaksuun.

Vakuutetun sairausvakuutusmaksun kannosta, perimisestä ja palauttamisesta on voimassa, mitä niistä säädetään veronkantolaissa (609/2005).

Jos rajoitetusti verovelvollisen vakuutetun sairausvakuutusmaksu määräytyy vakuutuspalkan perusteella, suomalainen työnantaja, joka on lähettänyt työntekijän ulkomaille ja joka maksaa työntekijän palkan, on velvollinen perimään vakuutetun sairausvakuutusmaksun siten kuin rajoitetusti verovelvollisen tulon verottamisesta annetussa laissa säädetään lähdeveron perimisestä.

Jos vakuutetun sairausvakuutusmaksua ei ole perittävä rajoitetusti verovelvolliselta ulkomailla työskentelevältä vakuutetulta 2 momentissa tarkoitetulla tavalla, sairausvakuutusmaksu määrätään noudattaen rajoitetusti verovelvollisen tulon verottamisesta annetun lain 3 luvussa tarkoitettua menettelyä. Maksua määrättäessä ei kuitenkaan tehdä tuloverolaissa tarkoitettuja vähennyksiä.

Palkan tai korvauksen maksaja on velvollinen perimään 16 §:n 1 momentissa tarkoitetun rajoitetusti verovelvollisen vakuutetun sairausvakuutusmaksun siten kuin rajoitetusti verovelvollisen tulon verottamisesta annetussa laissa säädetään lähdeveron perimisestä.

Tässä laissa säädetyt maksut, joiden suoritus on laiminlyöty, peritään ilman tuomiota ja päätöstä siten kuin verojen ja maksujen perimisestä ulosottotoimin annetussa laissa (367/1961) säädetään.

Verohallinto tilittää vakuutetun sairausvakuutusmaksut verontilityslaissa (532/1998) säädetyllä tavalla Kansaneläkelaitokselle. Verohallinnon tulee tilittää Kansaneläkelaitokselle rajoitetusti verovelvollisilta perityt sairausvakuutusmaksut niiden kertymisvuotta seuraavan vuoden kesäkuussa tehtävän tilityksen yhteydessä.

Sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksut ja päivärahamaksut tulee tilittää erikseen sairausvakuutusrahastoon.

Valtion on suoritettava Kansaneläkelaitokselle kuukausittain 10 ja 13 §:ssä tarkoitettu valtion osuus siten kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus valvoa vakuutetun sairausvakuutusmaksun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun määräämistä, maksuunpanoa, kantoa ja tilitystä sekä tarkastaa näiltä osin verotusta koskevia asiakirjoja.

Sen lisäksi, mitä 1 momentissa säädetään, Kansaneläkelaitoksella ja tämän lain mukaisella muutoksenhakuelimellä on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada pyynnöstä etuuden ratkaisemista varten lääkäriltä tai muulta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitetulta ammattihenkilöltä sekä potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 2 §:n 4 kohdassa tarkoitetulta terveydenhuollon toimintayksiköltä tai kuljetuspalvelun tuottajalta, sosiaalipalvelun tuottajalta tai muulta hoitolaitokselta lausunto ja välttämättömät tiedot etuuden hakijan potilasasiakirjoista, kuntoutuksesta, terveydentilasta, hoidosta ja työkyvystä, jollei etuuden hakija itse toimita edellä mainittuja tietoja.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada apteekilta ja palvelujen tuottajalta 3 momentissa mainitut tiedot ja selvitykset henkilöstä, jolla muun lainsäädännön nojalla on oikeus sairaanhoitokorvauksiin Suomessa.

Lisäksi Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada 20 luvun 5 §:ssä tarkoitetulta sopimuksen perusteella matkojen yhdistelyä suorittavalta vakuutetun nimi ja henkilötunnus sekä sellaiset matkaa, matkustustapaa ja kuljetuspalvelujen tuottajaa koskevat tiedot, jotka ovat välttämättömiä tämän lain mukaan korvattavien matkojen välittämisestä aiheutuvan maksun suorittamista varten.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada pyynnöstä maksutta 2 luvun 4 §:ssä tarkoitettua neuvottelumenettelyä varten asian ratkaisemiseksi välttämättömät tiedot toimintayksikön toiminnasta, tiloista, henkilökunnan määrästä, annetun hoidon sisällöstä, laadusta ja määrästä, hoidosta tehdystä sopimuksesta ja hoidosta maksettavasta korvauksesta.

Kansaneläkelaitoksella on lisäksi oikeus sanotussa neuvottelumenettelyssä saada pyynnöstä käsiteltävän asian ratkaisemiseksi välttämättömiä salassa pidettäviä tietoja potilasasiakirjoista, hoidettavan henkilön terveydentilasta, lääkkeistä ja tuloista hyvinvointialueelta taikka asianomaiselta valtion tai yksityisen terveydenhuollon toimintayksiköltä. Mitä tässä momentissa säädetään hyvinvointialueista, sovelletaan Ahvenanmaan maakunnassa Ahvenanmaan maakuntaan ja Ahvenanmaan maakunnan kuntiin.

Mitä edellä säädetään Kansaneläkelaitoksen oikeudesta saada salassa pidettäviä tietoja, koskee myös sosiaali- ja terveysministeriötä.

1 momentti on kumottu L:lla 12.4.2019/535.

Kansaneläkelaitoksella ja sosiaali- ja terveysministeriöllä on lisäksi oikeus saada Verohallinnolta sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun maksuprosentin tarkistamista varten tarpeelliset tilastotiedot sairaanhoitomaksun maksupohjasta.

Edellä 2 luvun 4 §:ssä tarkoitetulla laitoksella ja sosiaalihuoltolain 6 §:ssä tarkoitetulla toimielimellä on velvollisuus ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä tämän lain mukaisten etuuksien täytäntöönpanoa varten tiedot vakuutetun joutumisesta laitoshoitoon ja hoidon päättymisestä.

Vankilalla on velvollisuus ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä tämän lain mukaisten etuuksien täytäntöönpanoa varten tiedot rangaistuksen alkamisesta ja päättymisestä.

Lupa- ja valvontavirastolla on velvollisuus ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä tämän lain mukaisten etuuksien täytäntöönpanoa varten terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 24 a §:n 2 momentin 1 ja 3 kohdassa tarkoitetut terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkityt tiedot sekä niissä tapahtuneet muutokset lääkäreistä, hammaslääkäreistä, psykologeista, puhe-, toiminta- ja psykoterapeuteista sekä tämän lain 1 luvun 4 §:n 1 momentin 2 kohdassa mainituista muista terveydenhuollon ammattihenkilöistä.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada tässä pykälässä mainitut tiedot maksutta. Jos 3 momentissa tarkoitetut tiedot tarvitaan tietyssä määrätyssä muodossa ja siitä aiheutuu Lupa- ja valvontavirastolle olennaisia lisäkustannuksia, kustannukset on kuitenkin korvattava.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä antaa 15 luvun 13 §:ssä tarkoitettuihin tutkimuksiin lähetettävän vakuutetun terveydentilaa, sairautta, hoitotoimenpiteitä, ammattia, työolosuhteita ja työn laatua koskevia tietoja 15 luvun 13 §:ssä tarkoitetulle lääkärille tai terveydenhuollon toimintayksikölle taikka tutkimuslaitokselle, jos tiedot ovat välttämättömiä vireillä olevassa etuusasiassa terveydentilan selvittämistä ja työkyvyn arvioimista varten.

Ennen tietojen luovuttamista Kansaneläkelaitoksen on ilmoitettava vakuutetulle 1 momentin 1 ja 2 kohdan mukaisesta tietojen antamisesta.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä asianomaisen viranomaisen pyynnöstä luovuttaa ulosottoa varten tiedot tämän lain mukaisten etuuksien määristä, ei kuitenkaan niistä etuuksista, joita ei oteta huomioon ulosottokaaren (705/2007) 4 luvun 48 §:ssä tarkoitettua suojaosuutta laskettaessa. Lisäksi Kansaneläkelaitoksella on oikeus ilmoittaa tiedossaan olevat muut eläkkeitä ja muita sosiaalietuuksia maksavat laitokset.

2 momentti on kumottu L:lla 13.6.2024/334.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus sen lisäksi, mitä viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetussa laissa (621/1999) säädetään, salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä antaa ministeriöille, Verohallinnolle ja lakisääteistä sosiaaliturvajärjestelmää hoitavalle laitokselle tai yhteisölle, jonka hoidettavaksi kuuluvaan sosiaaliturvaetuuteen tämän lain mukainen etuus vaikuttaa, tämän lain mukaista etuutta tai korvausta saaneen henkilön henkilötunnus ja muut yksilöintitiedot, tiedot maksetuista etuuksista ja korvauksista sekä muut näihin rinnastettavat tiedot, jotka ovat välttämättömiä sosiaaliturvaan kohdistuvien rikosten ja väärinkäytösten selvittämiseksi suoritettavaa henkilötietojen yhdistämistä ja muuta kertaluonteista valvontatointa varten, sekä poliisi- ja syyttäjäviranomaiselle edellä mainitut tiedot, jotka ovat välttämättömiä rikosten selvittämistä ja syytteeseenpanoa varten. Terveydentilaa koskevia tietoja tai tietoja, jotka on tarkoitettu kuvaamaan henkilön sosiaalihuollon tarpeen perusteita, ei saa kuitenkaan luovuttaa.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus yksittäistapauksessa käyttää tämän lain mukaista etuutta käsitellessään muiden sille säädettyjen tehtävien hoitamista varten saamiaan tietoja, jos on ilmeistä, että ne vaikuttavat tämän lain mukaiseen etuuteen ja tiedot on lain mukaan otettava huomioon päätöksenteossa ja Kansaneläkelaitoksella olisi oikeus saada tiedot muutoinkin erikseen.

Luonnollisten henkilöiden suojelusta henkilötietojen käsittelyssä sekä näiden tietojen vapaasta liikkuvuudesta ja direktiivin 95/46/EY kumoamisesta annetussa Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EU) 2016/679 (yleinen tietosuoja-asetus), jäljempänä tietosuoja-asetus, tarkoitetulla rekisteröidyllä ei ole tietosuoja-asetuksen 18 artiklan 1 kohdan a alakohdan mukaista oikeutta siihen, että Kansaneläkelaitos rajoittaa henkilötietojen käsittelyä silloin, kun se hoitaa tämän lain mukaista tehtävää, jos rekisteröidyn vaatimus käsittelyn rajoittamisesta on ilmeisen perusteeton.

Kansaneläkelaitoksella ja tämän lain mukaisella muutoksenhakuelimellä on oikeus saada tämän luvun 1 ja 2 §:ssä mainitut tiedot maksutta. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa tarkoitetulla ammattihenkilöllä tai sosiaalipalvelun tuottajalla on kuitenkin oikeus saada 1 §:n 2 momentissa säädetyn tiedonantovelvollisuuden perusteella antamistaan lausunnoista kohtuullinen palkkio.

Sairausvakuutusta koskevissa asioissa Kansaneläkelaitoksen apuna toimii sairausvakuutusasiain neuvottelukunta, jonka valtioneuvosto asettaa kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Neuvottelukuntaan kuuluu yhdeksän jäsentä ja tarpeellinen määrä varajäseniä.

Neuvottelukunnan puheenjohtaja ja yksi jäsenistä, joka samalla toimii varapuheenjohtajana, määrätään Kansaneläkelaitoksen esityksestä sekä muut jäsenet ja varajäsenet siten, että sosiaali- ja terveysministeriö, lääkäreitä ja hammaslääkäreitä edustavat järjestöt, työnantajat sekä vakuutettujen olosuhteiden tuntemus tulevat neuvottelukunnassa edustetuiksi.

Valtioneuvosto määrää puheenjohtajalle ja jäsenille maksettavat palkkiot.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin neuvottelukunnasta ja sen tehtävistä.

Sairausvakuutukseen liittyvien lääketieteellisten kysymysten käsittelyä varten Kansaneläkelaitoksessa on sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta. Kansaneläkelaitoksen hallitus asettaa neuvottelukunnan kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Neuvottelukunnassa on puheenjohtaja ja enintään 15 jäsentä. Neuvottelukunnassa tulee olla edustettuina sairausvakuutuksen toteuttamisen kannalta tärkeimmät lääketieteen erikoisalat sekä sairausvakuutuksen toteuttamiseen perehtyneitä lääkäreitä. Lisäksi Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen, yliopistojen lääketieteellisten tiedekuntien sekä lääkäreitä ja hammaslääkäreitä edustavien järjestöjen tulee olla neuvottelukunnassa edustettuina.

Neuvottelukunnan toiminnasta aiheutuvat kustannukset maksetaan sairausvakuutusrahastosta.

Neuvottelukunnasta voidaan tarkemmin säätää valtioneuvoston asetuksella.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada virka-apua viranomaiselta.

Kansaneläkelaitoksen ja tämän lain mukaisen muutoksenhakuelimen päätös on maksuton.

Kansaneläkelaitos voi maksaa etuusmenoista sopimuksen perusteella matkojen yhdistelyä suorittavalle tämän lain mukaan korvattavien matkojen välittämisestä aiheutuvan maksun, jonka määrä sovitaan kussakin tapauksessa erikseen.

Kansaneläkelaitos voi kilpailuttaa matkojenyhdistelypalvelujen tuottajat sekä tilausliikennettä suorittavat liikenteenharjoittajat, jolloin sovelletaan julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista annettua lakia (1397/2016). Tällöin välittämisestä suoritettava maksu ja matkan hinta voivat määräytyä kilpailutuksen tuloksen perusteella.

Tämän lain mukaisten tehtävien hoitamisesta Verohallinnolle aiheutuvat kustannukset otetaan huomioon tehtäessä Verohallinnosta annetussa laissa (503/2010) säädettyä kustannusten jakoa.

Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä tammikuuta 2005. Sen 11 luvun 4 §:n 5–7 momentti kuitenkin tulee voimaan vasta 1 päivänä lokakuuta 2005.

Tämän lain 11 luvun 1 §:n 1 momentissa säädetyt rahamäärät vastaavat vuodelle 2004 vahvistettua työtekijäin eläkelain 9 §:n 2 momentin ensimmäisessä virkkeessä tarkoitettua indeksilukua, ja lain 5 luvun 8 §:n 1 momentissa säädetty rahamäärä samalle vuodelle vahvistettua kansaneläkeindeksistä annetussa laissa tarkoitettua indeksilukua. Lain 11 luvun 1 §:n 3 momenttia sovelletaan ensimmäisen kerran 1 päivänä tammikuuta 2005 tarkistettaessa 11 luvun 1 §:n 1 momentissa tarkoitettuja rahamääriä.

Sen estämättä, mitä 2 luvun 3 §:n 3 kohdassa säädetään, tämän lain tarkoittamana korvattavana lääkärinpalkkiona korvataan 29 päivään helmikuuta 2008 saakka erikoismaksuluokassa kunnan tai kuntayhtymän sairaalassa hoidettavana olevalta potilaalta perittävä lääkärinpalkkio sekä sairaalan poliklinikalla yksityisvastaanotto-oikeuden saaneen lääkärin perimä palkkio, jos palkkiosta olisi maksettu korvausta ennen tämän lain voimaantuloa voimassa olleen lain nojalla.

Lääkkeet, jotka on säädetty erityiskorvattaviksi ennen 1 päivää tammikuuta 2004, ovat erityiskorvattavia neljä vuotta tämän lain voimaantulosta, ellei lääkkeelle ennen 1 päivää tammikuuta 2004 vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta sitä ennen lakkaa olemasta voimassa tai ellei lääkkeiden hintalautakunta ole ottanut lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta uudelleen käsiteltäväksi.

Tämän lain mukaiseen päivärahaetuuteen rinnastetaan sairauspäiväraha, erityisäitiys-, äitiys-, isyys- ja vanhempainraha, osittainen vanhempainraha sekä erityishoitoraha, joka on maksettu ennen tämän lain voimaantuloa. Sovellettaessa tämän lain 10 lukua erityishoitorahan enimmäisaikaan ei lueta erityishoitorahapäiviä, jotka kohdistuvat aikaan ennen tämän lain voimaantuloa.

Tämän lain 7 luvun 4 §:n 2 momentin 2 kohtaa sovelletaan, jos työkyvyttömyys tai oikeus päivärahaetuuteen alkaa tämän lain voimaantulon jälkeen.

Tämän lain 8 luvun 2 §:n 1 momenttia sovelletaan työkyvyttömyyteen, joka kohdistuu lain voimassaoloaikaan. Jos vakuutettu oli työkyvytön lain voimaan tullessa, lain voimaantuloa välittömästi edeltänyt yhdenjaksoinen työkyvyttömyys otetaan huomioon määrättäessä lain 8 luvun 7 §:n 1 ja 2 momentin mukaista omavastuuaikaa ja laskettaessa 8 luvun 8 §:n mukaista sairauspäivärahan enimmäisaikaa.

Tämän lain 11 luvun 1 §:n 2 momenttia sovelletaan, kun työkyvyttömyyden taikka päivärahaetuusoikeuden alkamisajankohta, jonka perusteella indeksitarkistus tehdään, on lain voimaantulon jälkeen.

Tämän lain 11 luvun 2 §:n 1 momentin 3 kohtaa sovelletaan, kun työkyvyttömyys tai oikeus päivärahaetuuteen alkaa 1 päivänä tammikuuta 2006 tai sen jälkeen.

Lain 11 luvun 4 §:n 5 momenttia sovelletaan, kun oikeus saman lapsen perusteella maksettavaan vanhempainpäivärahaan tai erityishoitorahaan alkaa 1 päivänä lokakuuta 2005 tai sen jälkeen, taikka kun työkyvyttömyys alkaa 1 päivänä lokakuuta 2005 tai sen jälkeen.

Lain 11 luvun 4 §:n 6–7 momenttia sovelletaan, kun ensimmäinen saman lapsen perusteella maksettava vanhempainpäivärahapäivä on 1 päivänä lokakuuta 2005 tai sen jälkeen.

Tämän lain 11 luvun 6 §:n 3 momentin viimeisen virkkeen säännöstä siitä, että päivärahaetuuden määräytymisessä ei oteta huomioon kuntoutusrahalain 14 §:n 2 momentin mukaan määräytyneestä kuntoutusrahasta sitä osuutta, jolla se ylittää määrän, joka vastaavassa tilanteessa olisi määritelty kyseisen lain 14 §:n 1 momentin mukaan kuntoutusrahan määräksi, sovelletaan, kun työkyvyttömyys tai oikeus päivärahaetuuteen alkaa tämän lain tultua voimaan.

Sen estämättä, mitä tämän lain 13 luvun 5 §:ssä säädetään, korvataan työnantajalle 60 prosenttia työterveyshuollon vuosittaisen toimintasuunnitelman laatimisesta aiheutuneista kustannuksista mukaan lukien työterveyshuollon ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden toimintasuunnitelman laatimisen perusteena olevien työpaikkakäyntien kustannukset, jos toimintasuunnitelma on laadittu taikka työpaikkakäynti on tehty viimeistään 31 päivänä joulukuuta 2005. Työpaikkakäynneillä tarkoitetaan työterveyshuollon suunnitteluun sekä työn, toimintaympäristön ja työyhteisön toiminnan kehittämiseen ja seurantaan liittyviä työpaikkakäyntejä. Korvauksen hakemisessa noudatetaan, mitä tämän lain 15 luvun 7 §:ssä säädetään.

Tämän lain 14 luvun säännöksiä sovelletaan, kun työnantaja hakee vuosilomakustannuskorvausta sellaisten kustannuksien perusteella, joiden perusteena oleva vanhempainpäivärahakausi on päättynyt tämän lain voimaantulon jälkeen.

Lain 14 luvun 3 §:n 2 momenttia sovelletaan vuosilomakustannuskorvaukseen, jos vanhempainpäivärahaa on saman lapsen perusteella maksettu ensimmäisen kerran tämän lain voimaantulon jälkeen. Sen estämättä, mitä 14 luvun 3 §:n 2 momentissa säädetään, jos työnantaja hakee vuosilomakustannuskorvausta edellä 14 momentissa säädetyllä perusteella, korvauksen määrä on päivää kohden työntekijälle vuosiloman kertymisajalta maksetun erityisäitiys-, äitiys-, isyys- ja vanhempainrahan suuruinen.

Sen estämättä, mitä tämän lain 15 luvun 3 §:n 1 momentissa säädetään, korvausta vuonna 2004 syntyneistä vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä matkakustannuksista voi hakea 30 päivään kesäkuuta 2005 saakka.

Tämän lain 15 luvun 4 §:n 1 kohtaa sovelletaan, jos työkyvyttömyys tai oikeus päivärahaetuuteen alkaa tämän lain voimaantulon jälkeen.

Mitä tässä laissa säädetään työeläkelakien mukaisesta vanhuuseläkkeestä suhteessa sairaus- tai vanhempainpäivärahaan, sovelletaan myös yksilölliseen varhaiseläkkeeseen.

Ennen tämän lain voimaantuloa voidaan ryhtyä lain täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin.

Jos muussa laissa tai sen nojalla annetussa säännöksessä viitataan sairausvakuutuslakiin tai lakiin vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle, tai niiden nojalla myönnettävään etuuteen tai maksettavaan korvaukseen, viittauksen on katsottava tarkoittavan tämän lain mukaisia vastaavia säännöksiä ja tämän lain mukaista etuutta tai korvausta, jollei tästä laista muuta johdu.

Kun tässä laissa viitataan sosiaaliturva-asetukseen, viittauksen katsotaan tarkoittavan myös viittausta perusasetukseen, jollei tässä laissa toisin säädetä.

Vakuutetun oikeus korvaukseen tarpeellisista sairauden hoidon aiheuttamista kustannuksista ja lyhytaikaisen työkyvyttömyyden sekä raskauden ja lapsen hoidon aiheuttamasta ansionmenetyksestä turvataan siten kuin tässä laissa säädetään.

Tässä laissa säädetään myös hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuvien kustannusten korvaamisesta sekä vanhempainvapaiden ajalta kertyvien vuosilomakustannusten korvaamisesta niin, että voidaan tasata vuosilomakustannusten työnantajille aiheuttamaa kustannusrasitusta.

Vakuutettu on henkilö, joka työskentelee, toimii yrittäjänä tai asuu Suomessa asumisperusteista sosiaaliturvasta rajat ylittävissä tilanteissa annetun lain (16/2019) 4–10 §:n mukaisesti tai häntä mainitun lain 11–13 §:n nojalla pidetään Suomessa asuvan henkilön asemassa.

2 momentti on kumottu L:lla 11.1.2019/22.

3 momentti on kumottu L:lla 30.12.2013/1197.

Vakuutettu ei ole ulkomaan kansalainen, joka Suomessa palvelee vieraan valtion diplomaattisena edustajana, lähetettynä konsuliedustajana, valtioiden välisessä järjestössä tai kuuluu vieraan valtion ulkomaanedustuston hallinnolliseen tai tekniseen henkilökuntaan, palveluskuntaan taikka on edellä tarkoitetun henkilön yksityispalvelija.

Oikeus tämän lain mukaisiin etuuksiin on henkilöllä, joka täyttää jäljempänä tässä laissa säädetyt etuuden saamisen edellytykset.

Mitä tässä laissa säädetään vakuutetulle aiheutuvien sairaanhoidon tai raskauden taikka synnytyksen aiheuttamien kustannusten korvaamisesta ja korvattavuuden rajoituksista valtion, kunnan tai kuntayhtymän järjestämässä hoidossa, koskee vastaavasti myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämää hoitoa.

Kansaneläkelaitos vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seuraa ja valvoo tämän lain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista. Lisäksi Kansaneläkelaitos vahvistaa tämän lain toimeenpanossa tarvittavat lomakkeet.

Työpaikkakassat osallistuvat lain toimeenpanoon siten kuin 16 luvussa säädetään. Mitä tässä laissa säädetään Kansaneläkelaitoksesta, noudatetaan myös työpaikkakassoissa, jollei muualla toisin säädetä.

Sairaanhoitona vakuutetulle korvataan sen mukaan kuin jäljempänä säädetään lääkärin ja hammaslääkärin suorittama ja määräämä tutkimus sekä antama ja määräämä hoito, lääkärin ja hammaslääkärin vakuutetun sairauden hoitoon määräämät lääkkeet, lääkärin määräämät kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet, sairaanhoitajan rajatun ja määräaikaisen lääkkeenmääräämisen piiriin kuuluvat terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 b ja 23 c §:ssä tarkoitetut lääkkeet ja perusvoiteet sekä sairauden hoitoon liittyvät matkakustannukset.

Mitä tässä laissa säädetään sairaanhoidon korvaamisesta, koskee soveltuvin osin myös vakuutetun oikeutta saada korvausta raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista.

Vakuutetulla on oikeus saada tässä laissa erikseen säädetyn omavastuuosuuden ylittävältä osalta korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista.

Vakuutetulle sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan.

Edellä 1 momentin 4 ja 5 kohdassa sairaanhoidon kustannuksilla tarkoitetaan myös lääkkeistä aiheutuvia kustannuksia.

Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa järjestetyn yksityisen terveydenhuollon palveluiden kustannusten korvaamisen edellytyksenä on, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanut Kansaneläkelaitokselle vuokraussopimuksen tehneen palvelun antajan yksilöintitiedot sekä toimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot. Tilojen vuokranantajan on huolehdittava siitä, että tilojen vuokraaminen ei vaaranna kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteistä toimintaa.

Osakeyhtiötä, jonka enemmistöomistajana on yksi tai useampi kunta tai kuntayhtymä, pidetään tässä pykälässä tarkoitettuna yksityisenä terveydenhuollon palveluiden antajana, jos muun kuin kunnan tai kuntayhtymän omistusosuus on yhteensä vähintään 25 prosenttia yhtiön osakepääomasta. Muun kuin kunnan tai kuntayhtymän omistusosuutta ei kuitenkaan edellytetä, jos yhtiöittäminen on tehty kuntalain (410/2015) 126 §:n 1 momentissa säädetyn yhtiöittämisvelvollisuuden täyttämiseksi.

Edellä 5 ja 6 kohdassa sairaanhoidon kustannuksilla tarkoitetaan myös lääkkeistä aiheutuvia kustannuksia.

Laitoshoidolla tarkoitetaan ylläpidon, hoidon ja huolenpidon sisältävää toimintaa sairaalassa, hoitolaitoksessa tai muussa vastaavassa toimintayksikössä.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään tarkemmin siitä, milloin 1 ja 2 momentissa tarkoitettu hoito on laitoshoitoa sekä milloin hoito on julkista. Tarvittaessa Kansaneläkelaitos ja kunnat neuvottelevat siitä, onko toiminta tässä pykälässä tarkoitettua avo- tai julkista laitoshoitoa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään tarkemmin Kansaneläkelaitoksen ja kuntien välisestä neuvottelumenettelystä ja siihen liittyvästä lausuntomenettelystä.

Jos vakuutetulle on maksettu korvausta sairaanhoidosta aiheutuneista kustannuksista liikennevakuutusta koskevien lakien tai työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) tai maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain (873/2015) perusteella, korvaus vähennetään hänelle maksettavasta tämän lain mukaisesta sairaanhoitokorvauksesta. Jos vakuutettu hakee korvausta liikennevakuutusta koskevien lakien, työtapaturma- ja ammattitautilain tai maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla sairaanhoitokustannuksista, joista on jo suoritettu tämän lain mukainen korvaus, Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada sairausvakuutuksesta maksettua korvausta vastaava määrä tapaturma- tai liikennevakuutusyhtiön, Valtiokonttorin, Liikennevakuutuskeskuksen tai maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaitoksen samasta vahingosta tai saman sairauden perusteella myöntämästä korvauksesta.

Jos vakuutetun oikeus saada korvausta sairaanhoidosta aiheutuneista kustannuksista perustuu potilasvahinkolakiin (585/1986), tämän lain mukainen korvaus on potilasvahinkolakiin nähden ensisijainen. Jos vakuutetulle on jo maksettu potilasvahinkolain perusteella korvausta samoista sairaanhoitokustannuksista, maksetaan tämän lain mukainen korvaus Potilasvakuutuskeskukselle.

Vakuutetulla on oikeus saada tämän lain mukainen korvaus muussa kuin Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan unionin lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa annetusta hoidosta, jos vakuutettu on ulkomailla ollessaan sairastunut tai joutunut raskauden tai synnytyksen vuoksi hoidon tarpeeseen eikä hän ole vakuutettu hoitoa antaneessa valtiossa tai hänellä ei ole ollut oikeutta sairaanhoitoon tai korvaukseen sairaanhoidon kustannuksista oleskeluvaltiossa samojen ehtojen mukaisesti kuin annettaessa hoitoa siinä valtiossa vakuutetulle henkilölle.

Ulkomailla annetusta sairaanhoidosta korvataan enintään aiheutuneet todelliset kustannukset.

Ulkomailla syntyneiden kustannusten korvaaminen edellyttää, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut lääkäri, hammaslääkäri taikka lääkärin tai hammaslääkärin määräyksen nojalla 1 luvun 4 §:n 1 momentin 2 kohdassa mainittu terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on oikeus harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä valtiossa, jossa hoito on annettu. Ulkomailla syntyneistä kustannuksista voidaan suorittaa korvausta myös, jos toimenpide on lääkärin tai hammaslääkärin määräyksen nojalla tehty terveydenhuollon toimintayksikössä, joka täyttää asianomaisen valtion lainsäädännössä säädetyt edellytykset. Ulkomailla syntyneiden lääkekustannusten korvaaminen edellyttää, että lääkkeen on määrännyt henkilö, jolla on oikeus määrätä lääkkeitä valtiossa, jossa lääke on määrätty.

Sairaanhoitona korvataan lääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi sekä lääkärin antama hoito ja tämän lain mukaisen etuuden hakemista varten tarvittavan lääkärintodistuksen tai -lausunnon hankkimisesta aiheutuneet kustannukset.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa lääkärin tai erikoislääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.

Sairaanhoitona korvataan hammaslääkärin suorittama suun ja hampaiden hoito, suun ja hampaiden tutkimus kerran joka toinen kalenterivuosi tai hammaslääkärin tutkimuksessaan toteaman vakuutetun terveydentilan edellyttämän tarpeen perusteella kerran kalenterivuodessa sekä oikomishoito silloin, kun kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa hammaslääkärin tai erikoishammaslääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.

Tämän lain mukaista korvausta ei makseta hammasproteettisista toimenpiteistä eikä hammasteknisistä kustannuksista.

Lääkärin ja hammaslääkärin määräämä tutkimus- ja hoitotoimenpide korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut tässä laissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö taikka kun toimenpide on tehty yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitetussa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Psykologin tutkimus korvataan, kun kysymyksessä on lääkärin määräämä vakuutetun muuhun tutkimukseen tai hoitoon liittyvä tutkimus.

Lääkärin määräämänä fysioterapiana korvataan terapeuttinen käsittely sekä lääkärin määräämä muu fysikaalinen hoito edellyttäen, että hoidon on antanut fysioterapeutti tai hoito on annettu 1 momentissa tarkoitetussa, fysioterapiapalveluja tuottavassa terveydenhuollon toimintayksikössä.

Sen estämättä, mitä 2 luvun 3 §:n 2 kohdassa säädetään, tämän lain mukaan korvataan myös fysioterapiasta ja ihosairauden valohoidosta aiheutuneita kustannuksia, jotka vakuutettu on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle, jos terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri on ohjannut vakuutetun hakeutumaan hoitoon yksityiselle palvelujen tuottajalle ja on kirjoittanut tälle lähetteen.

Kustannuksista, jotka peritään lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja antamasta hoidosta, korvataan 6 §:n mukaisesti vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan perityn palkkion määrä. Lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta laboratoriotutkimuksesta sekä radiologisesta tutkimuksesta ja toimenpiteestä korvaus maksetaan kuitenkin 5 §:n 1 momentin mukaisesti.

Korvaus maksetaan erikoistaksan perusteella, kun hoidon on antanut erikoislääkäri tai erikoishammaslääkäri ja annettu hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Muuten korvaus maksetaan yleistaksan perusteella.

Lääkärin tai hammaslääkärin samalla kerralla määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksista korvataan 6 §:n mukaisesti vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos tutkimuksesta ja hoidosta peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan perityn palkkion määrä.

Lääkärin tai hammaslääkärin määräämä tutkimus ja hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on tehty tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Hammaslääkärin määräämä suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on tehty tai hoito on annettu kahden vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana tehtyjä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä.

Yksityissairaalan vuodeosastolla tehdyt tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimus- tai hoitotoimenpiteestä.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään lääkärinpalkkioiden ja hammashoidon sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustaksojen perusteet ja enimmäismäärät sekä perusteet lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden yleis- ja erikoistaksoille. Korvaustaksojen perusteiden ja enimmäismäärien perusteella Kansaneläkelaitoksen on vahvistettava luettelo 1–3 §:n mukaan korvattavista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä sekä niiden korvaustaksoista.

Edellä 1 momentissa tarkoitetut korvaustaksojen perusteet ja vahvistettavat korvaustaksat perustuvat tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laatuun, sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kustannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon ja korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin. Sosiaali- ja terveysministeriön on korvaustaksojen perusteita valmisteltaessa kuultava Kansaneläkelaitosta. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriön sekä Kansaneläkelaitoksen on korvaustaksojen perusteita ja korvaustaksoja valmisteltaessa varattava Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle, terveydenhuoltolain 78 a §:ssä tarkoitetulle terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostolle sekä asianomaisia toimijoita edustaville järjestöille mahdollisuus lausunnon antamiseen.

Poiketen siitä, mitä 5 ja 6 §:ssä säädetään, Covid-19-tartunnan toteamiseksi tehtävän tutkimuksen korvaustaksasta voidaan säätää valtioneuvoston asetuksella. Korvaustaksa perustuu tutkimuksesta aiheutuvaan kustannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon ja käytettävissä oleviin varoihin.

Jos tutkimuksesta peritty palkkio on suurempi kuin korvaustaksan määrä, korvauksena suoritetaan korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksan määrä, korvauksena suoritetaan perityn palkkion määrä.

Tutkimuksiin, joihin ei ole säädetty korvaustaksaa tämän pykälän perusteella, sovelletaan mitä edellä 5 ja 6 §:ssä säädetään.

Vakuutetulla on oikeus saada sairauden hoitoon liittyvistä matkakustannuksista korvaus, jos matka on tehty valtion, kunnan tai kuntayhtymän terveydenhuollon toimintayksikköön. Yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettuun terveydenhuollon toimintayksikköön tai ammatinharjoittajan luokse sairauden hoidon vuoksi tehdystä matkasta vakuutetulle aiheutuneet kustannukset korvataan vain, jos suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tämän lain mukaan korvattavaa.

Lisäksi korvaus maksetaan sairauden hoitoon kuuluvien apuvälineiden hankkimiseen ja ylläpitämiseen liittyvistä vakuutetun itsensä apuvälineiden valmistus-, huolto- ja välityspaikkoihin tekemistä matkoista aiheutuneista kustannuksista.

Ulkomailla ja ulkomaille tehdyn matkan aiheuttamia kustannuksia korvataan tämän lain perusteella, jos sairaanhoito on annettu Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai valtiossa, joka soveltaa Euroopan unionin lainsäädäntöä.

Sen estämättä, mitä 1 §:ssä säädetään, vakuutetulla, joka on korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta annetun lain (695/2019) 2 §:n mukaisesti oikeutettu korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palveluihin, on oikeus saada sairauden hoitoon liittyvistä matkakustannuksista korvaus myös silloin, kun matka on tehty mainitussa laissa tarkoitettuun korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuoltoon.

Saattajan tekemästä matkasta aiheutuneet kustannukset korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan vakuutetun kustannuksina, jos saattaja on ollut matkan aikana välttämätön. Saattajan matka korvataan vain siltä osin kuin saattaja on tehnyt matkaa yhdessä vakuutetun kanssa. Jos saattaja saattaa vakuutetun tutkimus- ja hoitopaikkaan tai sieltä pois, saattajan yksin tekemä joko meno- tai paluumatka korvataan enintään sen mukaisesti, kuinka paljon matka olisi tullut maksamaan 3 a §:ssä tarkoitetusta vakuutetun asuinpaikasta aloitettuna tai sinne päättyvänä.

Vakuutetun perheenjäsenelle tai muulle häneen verrattavalle henkilölle korvataan 1 §:n 1 momentissa tarkoitettuun tutkimus- tai hoitopaikkaan erikseen tehdystä matkasta aiheutuneet kustannukset vakuutetun kustannuksina, jos matka on ollut tarpeellinen vakuutetun hoitoon osallistumisen vuoksi.

Lääkärin, hammaslääkärin ja tässä laissa tarkoitetun muun terveydenhuollon ammattihenkilön vakuutetun luokse tekemästä kotikäynnistä aiheutuneet matkakustannukset korvataan vakuutetulle siten kuin muutoin tässä luvussa säädetään. Kotikäynnin tehneen terveydenhuollon ammattihenkilön omalla autolla tehdystä matkasta korvaus maksetaan kuitenkin Verohallinnon vuosittain vahvistaman verovapaan korvauksen suuruisena.

Kotikäynnistä aiheutuneiden matkakustannusten korvaaminen edellyttää lääkärin antamaa määräystä, jos kotikäynnin on tehnyt muu tässä laissa tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilö.

Vakuutetun kiireettömään tutkimukseen tai hoitoon tekemän matkan kustannukset korvataan enintään sen mukaan, kuinka paljon matka olisi tullut maksamaan kotikuntalain (201/1994) mukaisesta väestötietojärjestelmään merkitystä kotikunnan asuinpaikasta aloitettuna. Jos vakuutetulla ei ole kotikuntaa Suomessa, matka katsotaan aloitetun siitä osoitteesta, jossa vakuutettu ilmoittaa pääasiallisesti oleskelevansa.

Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan enintään sen mukaan, kuinka paljon matka olisi tullut maksamaan sellaiseen lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saada hänen terveydentilansa vaarantumatta tässä laissa tarkoitettua tarpeellista tutkimusta ja hoitoa. Jos kunta tai kuntayhtymä on järjestänyt sairaanhoidon sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n 1 momentin 1–4 kohdan mukaan tai vakuutetulla on rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain (1201/2013) 13 §:ssä tarkoitettu lupa, korvataan matkakustannukset sinne, missä hoito on annettu. Jos kunta tai kuntayhtymä on järjestänyt sairaanhoidon sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n 1 momentin 5 kohdan mukaan tai vakuutettu on terveydenhuoltolain 47 tai 48 §:n perusteella valinnut hoitopaikan, matkakustannukset korvataan enintään sen mukaan, kuinka paljon matka olisi maksanut lähimpään valtion, kunnan tai kuntayhtymän terveydenhuollon toimintayksikön tutkimus- ja hoitopaikkaan.

Edellä 1 a §:ssä tarkoitetulle vakuutetulle korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuoltoon tehdystä matkasta aiheutuneet matkakustannukset korvataan enintään sen mukaan, kuinka paljon matka olisi maksanut lähimpään sellaiseen korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettuja opiskeluterveydenhuollon palveluita tarjoavaan terveydenhuollon toimintayksikköön, jossa vakuutettu voi saada terveydentilansa vaarantumatta mainitussa laissa tarkoitettua tutkimusta ja hoitoa.

Vakuutetun matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi tullut maksamaan käyttäen halvinta käytettävissä olevaa matkustustapaa.

Vakuutetun matkakustannukset korvataan kuitenkin erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneiden kustannusten perusteella, jos vakuutetun sairaus, vaikea vamma tai liikenneolosuhteet edellyttävät erityisajoneuvon käyttöä. Erityisajoneuvolla tarkoitetaan omaa autoa, taksia, vammaisvarustettua ajoneuvoa, pienoislinja-autoa, sairaankuljetusajoneuvoa, moottorivenettä, moottorikelkkaa, helikopteria ja muuta vastaavaa ajoneuvoa.

Jos 3 momentissa tarkoitettuja matkustustapoja ei ole käytettävissä mutta käytettävissä on järjestetty yhteiskuljetus erityisajoneuvolla, vakuutetulla on oikeus saada korvaus tällaisesta matkustustavasta aiheutuneiden kustannusten mukaisesti.

Saaristo-oloissa vesitse tehdystä matkasta aiheutuneiden kustannusten korvaamisessa otetaan lisäkustannuksena huomioon saariston erityisolosuhteet, joita ovat kiinteän tieyhteyden sekä liikenne- ja kuljetuspalvelujen puuttuminen sekä sääolosuhteet.

Vakuutetulle korvataan terveydenhuoltolain 39 ja 40 §:ssä tarkoitetusta ensihoitopalvelusta aiheutuneet kustannukset. Jos kohteessa annetun ensihoidon ansiosta vakuutetun tila on korjaantunut niin, että kuljetusta jatkohoitopaikkaan ei tarvita, sairaankuljetusajoneuvon kohteessa käynnistä aiheutuneet kustannukset korvataan vakuutetulle aiheutuneena kustannuksena.

Ennen kuljetusta tai kuljetuksen aikana annettua ensihoitoa ei korvata tämän lain perusteella.

Sairaankuljetusajoneuvon käytön korvausperusteena olevasta korvaustaksasta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Sairaankuljetusajoneuvon korvaustaksa perustuu kuljetuksesta aiheutuviin kustannuksiin ja käytettävissä oleviin varoihin. Sosiaali- ja terveysministeriön on korvaustaksaa koskevaa asetusta ja sen muutoksia valmisteltaessa kuultava Kansaneläkelaitosta ja asianomaisia toimijoita edustavia järjestöjä.

Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan kokonaan siltä osin kuin ne yhdensuuntaiselta matkalta ylittävät 25 euroa (omavastuuosuus). Korvaus maksetaan kuitenkin enintään matkakustannuksen korvauksen perusteeksi vahvistetun korvaustaksan määrästä.

Vakuutetulle taksin käytöstä aiheutuneet matkakustannukset korvataan kuitenkin vain, jos taksimatka on tilattu Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneestä tilausvälityskeskuksesta. Tätä edellytystä ei kuitenkaan sovelleta, jos taksimatka on tilattu alueella, jossa ei ole tällaista tilausvälityskeskusta.

Jos vakuutetun maksettavaksi jäävien saman kalenterivuoden aikana syntyneiden tämän lain tai Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetussa laissa tarkoitettujen korvattavien matkojen matkakustannusten yhteismäärä ylittää 300 euroa (vuotuinen omavastuuosuus), ylittävä osa korvataan kokonaan, kuitenkin enintään vahvistetun korvaustaksan mukaiseen määrään.

Sairausvakuutuksesta korvattavasta taksimatkasta vakuutetulta perittävästä enimmäishinnasta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Enimmäishinta perustuu korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin ja kuljetuksesta aiheutuviin kustannuksiin siten, että siihen sisältyy kohtuullinen voitto. Sosiaali- ja terveysministeriön on asetusta ja sen muutoksia valmisteltaessa kuultava Kansaneläkelaitosta ja asianomaisia toimijoita edustavia järjestöjä.

Kuljetuspalvelujen tuottaja, joka ajaa Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneen tilausvälityskeskuksen välittämiä taksimatkoja, voi veloittaa välityskeskuksen välittämistä matkoista enintään 1 momentissa tarkoitetun enimmäishinnan. Alueella, jolla ei ole sellaista tilausvälityskeskusta, enimmäishinta koskee taksimatkoja, joita koskevan palvelujen tuottajan kanssa Kansaneläkelaitos on tehnyt sopimuksen sairausvakuutuksesta korvattavien taksimatkojen ajamisesta.

Jos vakuutettu ilman perusteltua syytä käyttää muuta kuin 5 §:n 3 tai 4 momentissa tarkoitettua matkustustapaa, korvaus maksetaan yleisen joukkoliikenteen korvausperusteen mukaisesti. Jos kuitenkin muuta matkustustapaa voidaan pitää 5 §:n 2 momentissa tarkoitetulla tavalla perusteltuna, korvaus maksetaan todellisista kustannuksista, kuitenkin enintään vahvistetun taksan mukaisesta määrästä. Jos matka on tehty ajoneuvolla, jolle ei ole vahvistettu korvaustaksaa, vakuutetulle maksetaan matkasta aiheutuneet kohtuulliset kustannukset.

Taksin käytön korvausperusteena käytetään Kansaneläkelaitoksen palvelujen tuottajan kanssa sopimaa enimmäishintaa. Käytettäessä taksia, jonka palvelujen tuottajan kanssa Kansaneläkelaitos ei ole sopinut enimmäishinnasta, vakuutetulle maksetaan matkasta aiheutuneet kohtuulliset kustannukset.

Taksin käytön korvausperusteena käytetään 7 a §:n 2 momentissa tarkoitettujen taksien osalta 7 a §:n 1 momentissa tarkoitettua enimmäishintaa, jollei Kansaneläkelaitos ole sopinut palvelujen tuottajan kanssa enimmäishintaa edullisemmasta hinnoittelusta. Käytettäessä muuta taksia vakuutetulle maksetaan matkasta aiheutuneet kohtuulliset kustannukset.

Taksin käytön korvausperusteena käytetään taksiliikennelain (217/2007) 16 §:ssä tarkoitettua kuluttajilta perittävää enimmäishintaa, jollei Kansaneläkelaitos ole sopinut kuljetuspalvelujen tuottajan kanssa enimmäishintaa edullisemmasta hinnoittelusta.

Muun 5 §:ssä tarkoitetun erityisajoneuvon kuin taksin käytön korvausperusteena olevasta korvaustaksasta säädetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Sosiaali- ja terveysministeriön on asetusta ja sen muutoksia valmisteltaessa kuultava Kansaneläkelaitosta. Sairaankuljetusajoneuvon korvaustaksan vahvistamisesta säädetään 6 §:ssä.

Vakuutetulla on oikeus yöpymisrahaan, jos hän itse tai 2 §:ssä tarkoitettu henkilö on vakuutetun tutkimuksen tai hoidon vuoksi taikka liikenneolosuhteista johtuvista syistä joutunut yöpymään tämän lain perusteella korvattavalla matkalla ja hänelle on todistettavasti aiheutunut yöpymisestä kustannuksia. Yöpymisraha maksetaan aiheutuneiden kustannusten perusteella, kuitenkin enintään 20,18 euroa henkilöltä vuorokaudessa.

Vakuutetulla on oikeus yöpymisrahaan myös, jos hän on joutunut lääkärin raskaudesta tekemän arvion vuoksi yöpymään terveydenhuollon toimintayksikön läheisyydessä ja hänelle on todistettavasti aiheutunut yöpymisestä kustannuksia.

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkärin ja hammaslääkärin sekä rajattuun tai määräaikaiseen lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Lääke korvataan edellyttäen, että kyse on lääkelain (395/1987) mukaisesta lääkemääräystä edellyttävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita. Vakuutetulla on oikeus korvaukseen myös sellaisesta Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luettelon mukaisesta vaihtokelpoisesta lääkevalmisteesta, johon potilaalle määrätty lääkevalmiste on vaihdettu apteekissa lääkelain 57 b §:n mukaisesti. Lisäksi edellytetään, että lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle hyväksymä korvattavuus on voimassa ja että lääkevalmisteesta vakuutetulta peritty hinta on enintään sen suuruinen kuin vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta tai 6 luvun 22 §:ssä tarkoitettu enimmäistukkuhinta, johon on lisätty enintään lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen apteekin toimitusmaksun sisältävä myyntikate ja arvonlisävero.

Edellä 1 momentissa tarkoitettuja korvattavia lääkkeitä ovat lisäksi ne lääkemääräyksellä määrätyt lääketieteellisin perustein välttämättömät lääkevalmisteet, joita saa myydä ilman lääkemääräystä (itsehoitolääke) ja joiden korvattavuus on voimassa. Näistä lääkevalmisteista vakuutetulla on oikeus saada korvausta 4 §:n mukaisesti taikka, jos kysymyksessä on vaikea ja pitkäaikainen sairaus, 5 §:n mukaisesti.

Lääkelain 21 f §:ssä tarkoitettujen erityislupavalmisteiden, apteekissa valmistettujen lääkkeiden ja perusvoiteiden sekä lääkkeellisen hapen ja veren korvaamisessa noudatetaan soveltuvin osin, mitä lääkkeiden korvaamisesta säädetään.

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta kliinisen ravintovalmisteen kustannuksista, jos lääkäri on määrännyt valmisteen vaikean sairauden hoitoon ja valmistetta käytetään vaikean sairauden hoidossa korvaamaan tai täydentämään ruokavaliota tai sen osaa. Lisäksi edellytetään, että valmiste on hankittu apteekista tai sairaalasta ja sille on hyväksytty korvattavuus ja vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta siten kuin 6 luvussa säädetään.

Mitä 1 momentissa säädetään, koskee soveltuvin osin kliinisiä ravintovalmisteita vastaavia tuotteita.

Lääkärin ja rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan määräämä, lääkärin toteaman pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettävä perusvoide korvataan, jos perusvoide on lääketehtaan valmistama ja apteekista hankittu ja sille on hyväksytty peruskorvattavuus ja vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta siten kuin 6 luvussa säädetään.

Tämän lain mukaista korvausta ei makseta perinteisistä kasvirohdosvalmisteista tai homeopaattisista valmisteista.

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkekustannuksista sen jälkeen, kun vakuutetun tämän luvun mukaan korvaukseen oikeuttavien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvauksen perusteena olevat kustannukset ylittävät 50 euroa saman kalenterivuoden aikana (alkuomavastuu).

Alkuomavastuuta sovelletaan seuraavan kalenterivuoden alusta, kun vakuutettu on täyttänyt 18 vuotta.

Alkuomavastuu kerryttää 8 §:n 1 momentissa säädettyä vuosiomavastuuta.

Peruskorvattavaksi hyväksytyn lääkkeen korvaus on 40 prosenttia 9 §:n 1, 2 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta alkuomavastuun täyttymisen jälkeen.

Lääke on erityiskorvattava, jos sille on hyväksytty erityiskorvattavuus siten kuin 6 luvussa säädetään. Lisäksi edellytetään, että lääkettä käytetään lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa.

Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista tämän lain perusteella korvataan 65 tai 100 prosenttia.

Korvauksen myöntämisen edellytyksenä on 6 luvun 5 §:n 3 momentissa, 6 §:ssä tai 9 §:n 2 momentissa tarkoitetussa rajoitetusti perus- tai erityiskorvattavassa lääkkeessä, että lääkettä käytetään lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä määritellyn erityisen käyttöaiheen mukaisesti.

Vaikean sairauden hoitoon käytettävästä kliinisestä ravintovalmisteesta korvataan 40 tai 65 prosenttia 9 §:n 1 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta alkuomavastuun täyttymisen jälkeen.

Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi arvioitavista sairauksista, joiden hoitoon käytettävien kliinisten ravintovalmisteiden kustannuksista tämän lain perusteella korvataan 40 tai 65 prosenttia.

Pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa käytettävästä perusvoiteesta korvataan 40 prosenttia 9 §:n 1 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta alkuomavastuun täyttymisen jälkeen.

Kansaneläkelaitos voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkevalmisteen tai kliinisen ravintovalmisteen korvaaminen on perusteltua.

Jos saman kalenterivuoden aikana alkuomavastuun ja vakuutetulle tämän luvun mukaan korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden korvauksen perusteena olevien kustannusten yhteismäärä ylittää 576,60 euroa (vuosiomavastuu), vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 2,50 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta.

Vuosiomavastuun rahamäärä on sidottu elinkustannusindeksiin siten, että sitä muutetaan samanaikaisesti ja samassa suhteessa kuin kansaneläkkeitä muutetaan kansaneläkeindeksistä annetun lain (456/2001) mukaisesti.

Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen sekä perusvoiteen hankkimisesta vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvauksen perusteena on enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty enintään lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen apteekin toimitusmaksun sisältävä myyntikate ja arvonlisävero. Jos valmiste sisältyy tämän lain 6 luvun 21 §:ssä tarkoitettuun viitehintaryhmään, korvauksen perusteena on viitehintaryhmälle vahvistettu viitehinta, johon on lisätty apteekin arvonlisäverollinen toimitusmaksu. Viitehintaryhmän lakatessa korvauksen perusteena on enintään 6 luvun 22 §:ssä tarkoitettu enimmäistukkuhinta tai enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty enintään lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen apteekin toimitusmaksun sisältävä myyntikate ja arvonlisävero. Kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen korvauksen perusteena on lääkelain 58 §:n nojalla annettujen säännösten mukainen lääkemääräyksellä toimitettavan itsehoitolääkkeen hinta.

Jos viitehintaryhmään sisältyvästä valmisteesta vakuutetulta peritty hinta on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu viitehinta tai jos lääkkeen määrääjä on kieltänyt viitehintaryhmään sisältyvän valmisteen vaihdon lääkelain 57 b §:n 3 momentissa tarkoitetulla tavalla taikka jos kyseessä on valmiste, jonka perusteella on muodostettu tämän lain 6 luvun 18 a §:n mukainen poikkeava viitehintaryhmä, korvaus maksetaan valmisteesta perityn hinnan perusteella.

Apteekissa valmistettujen korvattavia valmisteita vastaavien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden kustannuksista korvaus maksetaan vakuutetulta peritystä lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukaisesta hinnasta.

Lääkkeellisestä hapesta ja verestä korvataan vakuutetulle aiheutuneet tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset.

Tässä laissa tarkoitettu korvaus maksetaan samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä, jollei erityisestä syystä muuta johdu. Korvaukseen oikeuttavasta lääkkeestä, kliinisestä ravintovalmisteesta ja perusvoiteesta, jonka yhden pakkauksen arvonlisäverollinen vähittäishinta on toimitushetkellä korkeampi kuin 1 000 euroa, korvaus maksetaan kuitenkin samalla kertaa ostetusta enintään yhden kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä, jollei erityisestä syystä muuta johdu. Lääkekohtainen omavastuu peritään samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä.

Sen estämättä, mitä 5 §:n 2 momentin 2 kohdassa, 8 §:n 1 momentissa ja 9 §:n 5 momentissa säädetään, lääkekohtainen omavastuu voidaan periä poikkeuksellisesti jokaiselta alkavalta hoitoviikolta, jos sairauden hoidossa käytettävän lääkkeen enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä on lääketieteellisistä tai hoidollisista syistä tai lääkevalmisteen farmaseuttisten ominaisuuksien johdosta ostettava useana toimituseränä taikka kyse on annosjaellusta lääkkeestä tai 9 §:n 5 momentissa tarkoitetusta valmisteesta, jonka samalla kertaa ostettavaa korvattavaa valmistemäärää on rajoitettu valmisteen hinnan perusteella. Tällöin 5 §:n 2 momentin 2 kohdan mukainen lääkekohtainen omavastuu on 0,38 euroa ja 8 §:n 1 momentin mukainen lääkekohtainen omavastuu 0,21 euroa jokaiselta alkavalta hoitoviikolta.

Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä siitä, missä tilanteissa voidaan periä 1 momentissa tarkoitettu poikkeava lääkekohtainen omavastuu.

Peruste annosjakeluun siirtymisestä osoitetaan lääkärin lääkemääräykseen tekemällä merkinnällä.

Vakuutetulle korvataan annosjakelusta perittävästä palkkiosta 40 prosenttia. Jos yhden viikon hoitoaikaa vastaavien lääkkeiden jakelusta perittävä palkkio on suurempi kuin 3,15 euroa, korvaus lasketaan 3,15 eurosta.

Vakuutetun maksettavaksi jäävää osuutta annosjakelusta perittävästä palkkiosta ei lasketa osaksi alkuomavastuuta eikä vuosiomavastuuta, eikä siitä ole oikeutta saada lisäkorvausta.

Sen lisäksi, mitä 1 momentissa säädetään, lääkkeiden hintalautakunta päättää lääkkeiden viitehintaryhmän muodostamisesta, viitehintaryhmälle määritettävästä viitehinnasta, valmisteiden viitehintaryhmään sisällyttämisestä sekä viitehintaryhmään kuuluvan valmisteen korvattavuudesta ja enimmäistukkuhinnasta.

Sosiaali- ja terveysministeriö asettaa lääkkeiden hintalautakunnan ja sen yhteydessä toimivan asiantuntijaryhmän kolmeksi vuodeksi kerrallaan ja nimeää lautakunnan ja asiantuntijaryhmän puheenjohtajat, varapuheenjohtajat ja muut jäsenet sekä kullekin jäsenelle henkilökohtaisen varajäsenen.

Lääkkeiden hintalautakunnassa tulee olla kaksi jäsentä sosiaali- ja terveysministeriöstä, yksi valtiovarainministeriöstä, kaksi Kansaneläkelaitoksesta, yksi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksesta ja yksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta.

Asiantuntijaryhmään voidaan nimetä enintään seitsemän jäsentä. Asiantuntijaryhmässä tulee olla edustettuna lääketieteen, farmakologian ja sairausvakuutuksen alan asiantuntemus.

Lautakunta päättää sille kuuluvat asiat esittelystä. Lautakunta on päätösvaltainen, kun kokouksessa on läsnä puheenjohtajan lisäksi vähintään kolme jäsentä. Lautakunnan päätökseksi tulee se mielipide, jota enemmistö on kannattanut, ja äänten mennessä tasan se mielipide, jota puheenjohtaja on kannattanut.

Sen lisäksi, mitä 2 momentissa säädetään, lääkkeiden hintalautakunta voi siirtää johtajan ratkaistavaksi lääkevalmisteiden viitehintaryhmien muodostamisen, kullekin viitehintaryhmälle asetettavan viitehinnan vahvistamisen sekä lääkevalmisteen sisällyttämisen viitehintaryhmään. Lääkkeiden hintalautakunnan johtajan ratkaistavaksi voidaan siirtää myös viitehintaryhmään kuuluvan valmisteen korvattavuus ja enimmäistukkuhinta.

Myyntiluvan haltijan on haettava lääkevalmisteen peruskorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista lääkkeiden hintalautakunnalta.

Myyntiluvan haltijan on esitettävä selvitys tukkuhinnan kohtuullisuuteen vaikuttaneissa seikoissa tapahtuneista muutoksista, mikäli valmisteelle ehdotetaan aiemmin vahvistettua tukkuhintaa korkeampaa tukkuhintaa.

Myyntiluvan haltijan on liitettävä hakemukseen myös muut lääkkeiden hintalautakunnan edellyttämät selvitykset. Myyntiluvan haltija voi sisällyttää hakemukseen edellä mainittujen selvitysten lisäksi muita asian käsittelyn kannalta tarpeellisiksi katsomiaan selvityksiä. Haettaessa peruskorvattavuuden rajoittamista tarkoin määriteltyyn käyttöaiheeseen myyntiluvan haltijan on esitettävä perustelut korvattavuuden rajoittamiselle ottaen erityisesti huomioon lääkevalmisteen hoidollinen arvo kyseisessä sairaustilassa ja ehdotetun rajoituksen tarkoituksenmukaisuus lääkehoidon toteutuksen kannalta.

Mitä tässä pykälässä säädetään, noudatetaan soveltuvin osin haettaessa hyväksytyn peruskorvattavuuden laajentamista.

Lääkevalmisteen peruskorvattavuus sairauden hoidossa voidaan vahvistaa enintään myyntilupaviranomaisen lääkevalmisteelle vahvistaman valmisteyhteenvedon ja siinä hyväksyttyjen käyttöaiheiden mukaisessa laajuudessa. Peruskorvattavuudesta päätettäessä tulee ottaa huomioon lääkkeen hoidollinen arvo. Ilman lääkemääräystä myytävälle lääkevalmisteelle voidaan vahvistaa peruskorvattavuus vain, jos kyse on lääketieteellisin perustein välttämättömästä lääkevalmisteesta.

Lääkkeiden hintalautakunta voi vahvistaa peruskorvattavuuden tiettyyn lääkevalmisteen tarkoin määriteltyyn käyttöaiheeseen 2 momentissa tarkoitetuissa tilanteissa.

Lääkkeiden hintalautakunta voi lääkeryhmittäin päättää 2 momentissa tarkoitetuista valmisteista.

Jos valmisteen peruskorvattavuutta koskevat edellytykset eivät täyty, hakemus tukkuhinnan osalta raukeaa.

Myyntiluvan haltijan hakemuksesta lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin tietyissä sairaustiloissa, jos kysymys on 1 momentin 1 kohdassa tarkoitetusta erityisen kalliista lääkkeestä. Korvattavuuden rajoittamisen edellytyksiä arvioitaessa tulee ottaa huomioon lääkkeen käytössä ja tutkimuksissa osoitettu hoidollinen arvo niissä sairaustiloissa, joita korvattavuuden rajoitus koskee, sekä ehdotetun rajoituksen tarkoituksenmukaisuus lääkehoidon toteutuksen ja lääkekorvausjärjestelmän kannalta.

Lääkkeiden hintalautakunta voi hyväksyä erityisestä syystä korvattavuuden ja tukkuhinnan ehdollisena myyntiluvalliselle lääkevalmisteelle, jolle on haettu korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista. Hintalautakunta voi tehdä korvattavuus- ja tukkuhintapäätöksen ehdollisena edellyttäen, että uudelle lääkehoidolle on osoitettu erityinen lääketieteellinen tarve ja hoitokustannuksiin, kyseisen lääkevalmisteen hoidolliseen arvoon, kustannusvaikuttavuuteen tai muihin vastaaviin lääkevalmisteen korvattavuuteen tai tukkuhinnan kohtuullisuuden arviointiin vaikuttaviin tekijöihin liittyy merkittävää epävarmuutta. Ehdollisesta korvattavuudesta päätettäessä ehdotetun tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioidaan noudattaen soveltuvin osin mitä 7 §:ssä säädetään.

Ehdollista korvattavuutta koskevan päätöksen osana on lääkkeiden hintalautakunnan ja myyntiluvan haltijan keskinäinen sopimus, jossa on määritelty valmisteen terveyshyötyihin, kustannusvaikuttavuuteen, kustannuksiin tai muuhun vastaavaan tekijään liittyvän epävarmuuden vastuunjaosta sekä sopimuksen toteutumisen seurannasta ja ehdollisen korvattavuuden päättymisen vaikutuksista. Jos myyntiluvan haltijalla on sopimuksessa määritelty palautusmaksuvelvollisuus, palautusmaksu suoritetaan sopimuksessa määriteltyjen perusteiden mukaisesti Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutusrahastolle. Kansaneläkelaitos vastaa palautusmaksun toimeenpanosta.

Ehdollista korvattavuutta ja tukkuhintaa koskeva päätös on voimassa määräajan. Voimassaolosta säädetään 12 §:ssä.

Ehdollisen korvattavuuden päättyessä, lääkevalmisteen korvattavuus ja tukkuhinta lakkaavat, ellei valmisteelle ole ennen määräajan päättymistä hyväksytty korvattavuutta ja tukkuhintaa. Edellytykset lääkevalmisteen ehdolliselle korvattavuudelle arvioidaan uudelleen 1 momentissa todetun mukaisesti, jos lääkevalmisteelle haetaan ehdollisen korvattavuuden uudistamista taikka ehdollisen korvattavuuden voimassaoloaikana korvattavuuden laajentamista tai erityiskorvattavuutta.

Lääkevalmisteen valmistus-, tutkimus- ja tuotekehityskustannukset voidaan ottaa huomioon lääkevalmisteelle ehdotetun tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioitaessa, jos kustannuksista on esitetty riittävän yksilöityjä, vertailukelpoisia ja luotettavia lääkevalmistekohtaisia tietoja.

Lääkkeiden hintalautakunta voi hyväksyä aiemmin vahvistettua tukkuhintaa korkeamman tukkuhinnan ainoastaan perustellusta syystä ja edellyttäen, että ehdotettua tukkuhintaa voidaan edelleen pitää kohtuullisena ottaen huomioon mitä 1 ja 2 momentissa säädetään.

Edellä 1 momentin 1 kohdassa tarkoitetussa arvioinnissa ei oteta huomioon sellaisten lääkevalmisteiden hintoja, joille on hyväksytty ehdollinen korvattavuus 6 a §:n perusteella.

Sen estämättä, mitä 7 §:ssä säädetään, uuden rinnakkaisvalmisteen kohtuulliseksi tukkuhinnaksi voidaan hyväksyä tukkuhinta, joka on enintään 50 prosenttia vastaavalle valmisteelle hyväksytystä tukkuhinnasta. Mikäli uusi rinnakkaisvalmiste sisältää uuden annostelulaitteen, kohtuulliseksi tukkuhinnaksi voidaan poikkeuksellisesti hyväksyä tukkuhinta, joka on enintään 60 prosenttia vastaavalle valmisteelle hyväksytystä tukkuhinnasta.

Mitä edellä 1 momentissa säädetään, koskee vain tilannetta, jossa hintalautakunta arvioi tukkuhinnan kohtuullisuutta ensimmäiselle korvausjärjestelmään hyväksyttävälle rinnakkaisvalmisteelle.

Sen estämättä, mitä 7 §:ssä säädetään, uuden biosimilaarivalmisteen kohtuulliseksi tukkuhinnaksi voidaan hyväksyä tukkuhinta, joka on enintään 70 prosenttia vastaavalle valmisteelle hyväksytystä tukkuhinnasta.

Mitä 1 momentissa säädetään, koskee vain tilannetta, jossa hintalautakunta arvioi tukkuhinnan kohtuullisuutta ensimmäiselle korvausjärjestelmään hyväksyttävälle biosimilaarivalmisteelle.

Myyntiluvan haltijan on haettava lääkevalmisteen erityiskorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista lääkkeiden hintalautakunnalta.

Hakemukseen tulee lisäksi sisällyttää 4 §:n 2 momentin 2–7 kohdassa ja 4 §:n 4 momentissa tarkoitettu kohtuullista tukkuhintaa koskeva selvitys siltä osin kuin se on erityiskorvattavuuden vahvistamisen edellytyksenä.

Mitä 1–3 momentissa säädetään, sovelletaan myös hakemukseen, jossa erityiskorvattavuutta haetaan lääkevalmisteelle, joka on jo aikaisemmin hyväksytty erityiskorvattavaksi, taikka lääkevalmisteelle, jonka vaikuttava lääkeaine sisältyy jo aikaisemmin hyväksyttyihin erityiskorvattaviin valmisteisiin.

Mitä tässä pykälässä säädetään, noudatetaan soveltuvin osin haettaessa hyväksytyn erityiskorvattavuuden laajentamista.

Lääkevalmisteen erityiskorvattavuus voidaan myöntää valtioneuvoston asetuksessa määriteltyihin vaikeisiin ja pitkäaikaisiin sairauksiin. Lääkevalmisteen erityiskorvattavuuden edellytyksenä on, että valmiste on hyväksytty peruskorvattavaksi. Lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi, kun sen hoidollisesta arvosta vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa ja hyödyllisyydestä hoitovaihtoehtoihin verrattuna on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa. Erityiskorvattavuudesta päätettäessä otetaan huomioon sairauden laatu ja että lääkevalmisteen hoidollisesta arvosta, välttämättömyydestä, korvaavasta tai korjaavasta vaikutustavasta, tarpeellisuudesta ja taloudellisuudesta on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa. Lisäksi päätöstä tehtäessä on otettava huomioon lääkkeiden erityiskorvauksiin käytettävissä olevat varat. Ilman lääkemääräystä myytävälle lääkevalmisteelle voidaan vahvistaa erityiskorvattavuus vain, jos kyse on lisäksi lääketieteellisin perustein välttämättömästä lääkevalmisteesta.

Lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskeva päätös voidaan rajoittaa koskemaan vain sairauden tiettyä muotoa tai vaikeusastetta. Mitä tässä luvussa säädetään peruskorvattavuuden rajoittamisesta, noudatetaan soveltuvin osin myös erityiskorvattavuuden rajoittamisesta.

Erityiskorvattavan lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamiseen sovelletaan 7 §:ää. Jos valmisteen erityiskorvattavuutta koskevat edellytykset eivät täyty, hakemus tukkuhinnan osalta raukeaa.

Myyntiluvan haltija voi hakea lääkevalmisteelle vahvistetun tukkuhinnan korottamista, jos valmistetta halutaan myydä vahvistettua tukkuhintaa korkeammalla tukkuhinnalla. Hakemukseen on liitettävä perusteltu ehdotus uudeksi kohtuulliseksi tukkuhinnaksi sekä yksilöity selvitys niistä pysyväisluonteisista muutoksista, jotka ovat tapahtuneet lääkevalmisteen hinnanmuodostukseen vaikuttavissa seikoissa tukkuhinnan voimassaoloaikana. Lisäksi hakemukseen on liitettävä tukkuhinnan kohtuullisuuden arvioinnissa tarvittavat 4 §:n mukaiset selvitykset.

Lääkkeiden hintalautakunta voi erityisestä syystä hyväksyä korotuksen voimassa olevaan tukkuhintaan, jos ehdotettu uusi hinta on 7 §:ssä tarkoitetulla tavalla kohtuullinen ja hakija osoittaa tukkuhinnan voimassaoloaikana hinnanmuodostukseen vaikuttaneissa seikoissa tapahtuneen olennaisia pysyväisluonteisia muutoksia.

Lääkkeiden hintalautakunta pyytää tarvittaessa Kansaneläkelaitoksen lausunnon lääkevalmisteen peruskorvattavuutta, erityiskorvattavuutta ja lääkevalmisteen kohtuullista tukkuhintaa sekä tukkuhinnan korottamista koskevasta hakemuksesta.